3.三级预防
三级预防亦称临床预防。其任务是采取多学科综合诊断（MDD）和治疗（MDT），正确选择合理甚至最佳诊疗方案，其目标是防止病情恶化，减少其并发症。前列腺癌治疗方法选择需根据患者年龄、健康情况、预期寿命、近期症状，肿瘤的分级、分期，综合评价各种治疗手段的疗效、不良反应，并结合患者的意愿，予以确定最佳方案。
1）等待观察治疗
等待观察指主动监测病情，观察前列腺癌的发展进程，出现病情恶化或临床症状时采取适当治疗。一部分非侵袭性前列腺癌，即前列腺体积小、Gleason评分低的老年患者若合并有严重并发症，积极的根治性治疗获益较少。临床上常采取等待观察，避免低危患者接受根治性手术及其带来的死亡风险。等待观察的适应证包括：①低危前列腺癌患者（PSA处于4～10ng／mL，GS≤6，临床分期≤T2a）及预期寿命短的患者。②晚期前列腺癌患者因内分泌治疗会显著降低生活质量或缩短寿命者。对这些患者应密切随访，每3个月或更短时间复查PSA、DRE，必要时进行影像学检查，对于病情进展的患者应予以治疗。
2）外科治疗原则
前列腺根治术用于局限性前列腺癌，可选择经耻骨后、经会阴或腹腔镜下根治手术。
根治性前列腺切除术适应证：需要考虑肿瘤的临床分期、患者预期寿命和健康状况。具体为：①局限性前列腺癌，即临床分期T1～T2c的患者，对于T3期的前列腺癌尚有争议，部分患者接受根治术，术后联合内分泌治疗或放疗可提高生存率。有主张对T2c和T3给予新辅助内分泌治疗后行根治术，可降低切缘阳性。②预期寿命大于或等于10年的患者，可选择根治性手术。③健康状况良好，没有严重的心肺疾病，临床无骨和脏器转移，盆腔淋巴结阴性，可在麻醉后先经腹腔镜行盆腔淋巴结活检，病理证实淋巴结阴性者行根治性前列腺癌切除术。④PSA＞20ng／mL或Gleason评分≥8的前列腺癌患者。若符合以上条件，根治术后给予辅助治疗。
手术禁忌证：有严重的心脑器官疾病、肺功能不良、出血倾向或血液凝固性疾病，或已有淋巴结转移或骨转移者，预期寿命不足10年。
前列腺癌根治手术范围：包括完整的前列腺、双侧精囊和输精管壶腹部及膀胱颈。术中发现肿瘤可能侵及神经血管束，则不予保留。
手术时机：根治手术时机可选择穿刺活检确诊后尽早施行。但由于穿刺后前列腺局部炎症水肿，即刻手术会造成周围器官的损伤，故建议经直肠穿刺活检者应等待6～8周，手术操作较为安全；经尿道前列腺切除术后则等待12周再进行手术。
前列腺癌根治手术并发症：主要有术中大出血、直肠损伤、闭孔神经损伤，术后勃起功能障碍、膀胱颈狭窄和尿失禁、吻合口狭窄等。随着技术改进，并发症减少，手术期死亡率为0%～2.1%。
3）放射治疗原则
放射治疗是局限性前列腺癌的根治性治疗手段之一，适应证广，并发症少，适用于前列腺癌的T1b～T4NxM0各期患者。
根治性放疗：早期患者（T1～T2N0M0）行根治性放射治疗，局部控制率和10年无病生存率与根治性手术相近。
辅助性放疗：局部晚期前列腺癌（T3－4N0M0）治疗以辅助性放疗联合内分泌治疗为主。对前列腺癌根治术后切缘阳性、包膜或精囊受侵、病理T3或T4期、术后PSA持续升高、术后局部复发的患者应考虑术后放疗。
姑息性放疗：晚期前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移引起疼痛、血尿、输尿管梗阻、下肢水肿及前列腺癌骨转移引起的疼痛等症状可考虑对病灶的姑息性放疗。
放疗技术包括外照射和组织间照射（近距离照射或永久性粒子植入），外照射技术包括常规照射、三维适形放疗和调强放疗。永久性粒子植入仅适用于预后好的局限性早期前列腺癌。放射治疗前要充分考虑照射前列腺靶区的范围和剂量，盆腔引流区域是否需要照射，以及联合内分泌治疗等问题。
外照射的基本原则：根据临床分期、PSA和Gleason分级，将局限性前列腺癌分为预后好、预后中等和预后不良三组。肿瘤负荷大、预后不良的前列腺癌应用更高照射剂量，并联合内分泌治疗。①建议应用三维适形放疗或调强适形放疗技术；②低危患者适宜的照射剂量为70～75Gy／35～41次，靶区为前列腺，包括或不包括精囊；③中位或高危患者的照射剂量为75～80Gy，靶区包括前列腺和精囊腺；④高危或更高危患者应考虑盆腔淋巴结照射。
放疗的并发症：近期和远期毒副作用主要为直肠和泌尿道毒性，远期并发症包括直肠出血、前列腺炎、直肠或肛门狭窄、膀胱炎、尿道狭窄、膀胱挛缩等，尿道狭窄主要发生在经尿道前列腺切除术的患者。部分患者放疗后出现性功能障碍。(https://www.daowen.com)
4）内分泌治疗原则
前列腺的雄激素依赖性是前列腺内分泌治疗的基础，有研究表明双侧睾丸切除或雌激素治疗均可以延缓转移性前列腺癌病情进展。晚期前列腺癌内分泌治疗的目的主要是缓解症状，提高患者生活质量。内分泌治疗与放疗或者手术治疗联合可提高局部晚期前列腺癌患者的生存期。
（1）内分泌治疗的适应证
①晚期前列腺癌，包括N1和M1期；②局限性早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性前列腺切除术或放射治疗；③根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗；④配合放疗的新辅助内分泌治疗；⑤根治性手术或放疗后局部复发或远处转移；⑥雄激素非依赖期的雄激素持续抑制。
（2）内分泌治疗的方法
①去势治疗：Ⅰ.手术去势：采用双侧睾丸切除或实质剥脱术，被认为是前列腺内分泌治疗的金标准。晚期患者手术去势后，大部分患者可获得不同程度的缓解。副作用主要表现为潮热、性功能障碍、横纹肌萎缩、骨质疏松及心理影响等。Ⅱ.药物去势：主要有两类：黄体生成素释放激素类似物（luteinizing hormone releasing hormone analogue，LHRH－α）和黄体生成素释放激素拮抗剂。LHRH－α代表药物有醋酸亮丙瑞林、醋酸戈舍瑞林和醋酸曲普瑞林。目前LHRH－α已成为晚期前列腺癌药物去势的标准治疗方法之一。
②雌激素去势：雌激素的作用是下调LHRH和血清促黄体素（luteinizing hormone，LH）的分泌，抑制雄激素的作用，同时也对前列腺细胞有直接毒性。常用药物是己烯雌酚，口服1～3mg／d，可达到手术去势相同效果，但由于雌激素对心血管方面的不良反应，需同时口服阿司匹林或华法林，目前很少用于前列腺癌的一线内分泌治疗。
③联合雄激素阻断（combined androgen blockade，CAB）：同时阻断睾丸及肾上腺素来源的雄激素可加强疗效，常用的方法是去势治疗联合抗雄激素治疗。抗雄激素药物有两类，一类是类固醇类药物，代表药物为醋酸甲地孕酮及醋酸甲羟孕酮；另一类是非类固醇类药物，主要有比卡鲁胺（康士德）和氟他胺。CAB与单纯去势相比可提高5年生存率和延长总生存期。
④新辅助内分泌治疗：有文献报道，在根治性前列腺切除术前，对前列腺癌患者行内分泌治疗，可减少肿瘤体积，降低临床分期及切缘阳性率，适用于T2、T3a期。方法是术前单独或合用LHRH－α和抗雄激素治疗3～9个月，但近来研究表明术前新辅助内分泌治疗不能提高生存率，因此不提倡术前行新辅助内分泌治疗。
⑤辅助内分泌治疗：前列腺根治术后或放射治疗术后加用内分泌治疗，可治疗残余病灶、残余阳性淋巴结、微小转移病灶及预防复发，使总生存率和无病生存率显著提高。辅助内分泌治疗的适应证：Ⅰ.术后病理淋巴结阳性；Ⅱ.术后切缘阳性；Ⅲ.局限高危前列腺癌或T3期患者；Ⅳ.根治性放疗后或局部晚期的放疗患者。
⑥间歇性内分泌治疗：研究表明用雄激素阻断疗法的患者，在肿瘤进展前停止治疗，让雄激素敏感的细胞增殖，再用雄激素阻断，可延缓肿瘤进展至非雄激素依赖的时间，减轻激素治疗的副作用。推荐的停止治疗时间为PSA≤0.2ng／mL，持续3～6个月，间歇期重新用药时间为PSA＞4ng／mL，也有认为PSA升至10～20ng／mL或大于20ng／mL或治疗前一半水平。
5）化学治疗原则
全身化疗只推荐用于激素非依赖性前列腺癌（hormone refractory prostate cancer，HRPC），对于这部分患者，采用化疗可延长生存时间、控制疼痛、提高生活质量。
转移性前列腺癌在向激素非依赖性前列腺癌转化时，可出现以下几种临床表现：①有症状且转移灶进展；②无症状，转移灶稳定，但PSA升高；③无症状、临床无明确转移灶，只有PSA升高。
对HRPC患者，化学治疗适应证：①PSA快速升高；②有症状的转移或虽无症状但病变广泛；③有内脏转移或伴贫血。临床采用含多西紫杉醇的化疗方案（联合波尼松或雌二醇氮芥）可延长这部分患者的生存时间。
6）随访
根治性前列腺癌随访方案：每3个月进行PSA、DRE检测，2年后每6个月进行检测，5年后每年进行随访。无特殊情况者，不推荐做骨扫描和其他影像学检查。若DRE（＋），血清PSA持续升高，行骨盆CT或MRI及骨扫描，若是放疗后需行补救性根治术者，行经直肠超声或活检。