3.三级预防
对已经确诊的睾丸肿瘤应尽早采取多学科综合诊断和选择正确合理的诊疗方案，尽可能提高患者的治愈率、生存率和生存质量。
1）睾丸生殖细胞肿瘤的治疗原则
（1）Ⅰ期睾丸生殖细胞肿瘤
Ⅰ期精原细胞瘤患者中约有15%～20%存在亚临床转移病灶，如果单纯行睾丸切除治疗可能会复发。在行根治性睾丸切除术后推荐进行主动脉旁区域或联合同侧髂腹股沟区域的中等剂量（20～24Gy）辅助放疗，不推荐预防性纵隔照射。单周期卡铂辅助化疗（AUC＝7）也是合理的选择。如果患者同意，对于随访依从性好、有相应经济能力的患者也可在根治性睾丸切除术后进行严密监测。
Ⅰ期非精原细胞瘤患者中约有30%存在亚临床转移病灶。pT1且无脉管侵犯的低危患者可以严密随访观察，至少5年，对于不能或不愿坚持随访的患者可以考虑辅助化疗或者保留神经的腹膜后淋巴清扫术（retroperitoneal lymphnode dissection，RPLND），若淋巴结阳性，则需要术后两个疗程的PEB方案化疗。pT2～pT4的高危患者推荐两个周期的PEB方案化疗，不能进行化疗者可选择密切随访或者保留神经的RPLND，淋巴结阳性者需要化疗。化疗方案推荐以顺铂为基础的联合化疗方案，首选BEP（博来霉素，依托泊苷，顺铂）。
（2）ⅡA／ⅡB期睾丸生殖细胞肿瘤
ⅡA／ⅡB期精原细胞瘤的标准治疗是放射治疗，放射剂量分别是30Gy和36Gy。标准的放射野与Ⅰ期相比，从主动脉旁扩展到同侧的髂血管旁区域。ⅡB期放射边界应包括转移淋巴结周围1.0～1.5cm范围。对于不愿意接受放疗的ⅡB期患者可以实施3个疗程BEP或4个疗程的EP（针对博来霉素禁用者）化疗。ⅡA／ⅡB期非精原细胞瘤肿瘤标志物不升高的患者可以选择RPLND或者随访，肿瘤标志物升高的患者推荐在3～4个疗程的BEP化疗后实施残留肿瘤切除；不愿实施基础化疗的患者也可以选择保留神经的RPLND，术后再实施2个疗程的BEP辅助化疗。
（3）ⅡC／Ⅲ期睾丸生殖细胞肿瘤
ⅡC／Ⅲ期转移性生殖细胞肿瘤的基础治疗按照IGCCCG分类不同包括3或4个疗程的BEP联合化疗。对于预后好的患者，标准治疗为3个疗程BEP或4个疗程EP（针对禁用博来霉素患者）方案。对于预后中等和预后差的患者4个疗程BEP化疗方案为标准治疗方案。
（4）转移性睾丸生殖细胞肿瘤再评估和后续治疗
转移性睾丸生殖细胞肿瘤经过2个疗程化疗后需再次评估，包括影像学检查和肿瘤标志物检测。当肿瘤标志物水平下降且肿瘤稳定或缓解，则继续完成化疗（通常为3～4个疗程）。如果肿瘤标志物浓度降低，而转移灶进一步生长，除非有手术禁忌证，否则应在诱导化疗结束后手术切除转移灶。若肿瘤标志物水平持续增高，则更换化疗方案。肿瘤标志物水平稳定者随访观察；若发现肿瘤标志物明显增高，则需进行补救性化疗。
对于残余肿块的切除要视情况而定。精原细胞瘤不推荐首选肿块切除，而是采用影像学和肿瘤标志物监测，若出现进展伴HCG升高，需行挽救性化疗，若不伴HCG升高，应在化疗前进行组织学检查。对于非精原细胞瘤，若存在肉眼可见的肿块均应考虑手术切除。如果二次手术切除的组织为坏死或成熟畸胎瘤则无需进一步治疗，如果未能完整切除有活性的肿瘤或切除组织中含有不成熟畸胎瘤则可进行以顺铂为基础的辅助化疗2个疗程。肿块中活性癌组织小于10%并且病灶已完整切除者进一步化疗并不能降低复发率，故不必进行辅助化疗。二线、三线化疗后切除的标本中仍存在活性肿瘤者预后很差，也不再推荐化疗。
（5）复发和难治性睾丸肿瘤的全身挽救性治疗
一线化疗方案失败的患者给予顺铂或卡铂加用一线方案中未用过的药物，约有50%左右的长期缓解率。可选择的方案有：PEI／VIP（依托泊苷，异环磷酰胺，顺铂）×4个疗程；TIP（紫杉醇，异环磷酰胺，顺铂）×4个疗程；VeIP（长春新碱，异环磷酰胺，顺铂）×4个疗程。对于上述挽救性化疗方案治疗无效或者治疗后复发的患者，可以选择进行高剂量联合化疗＋自体造血干细胞移植治疗。对于睾丸肿瘤原位复发或者复发灶小于3cm者可直接予以35Gy照射4～5周；对于复发病灶大于3cm者则以化疗为主，辅以放疗控制局部转移病灶。挽救性治疗后若肿瘤标志物仍然升高，如果能够完全切除残余肿瘤则可以考虑手术治疗，可以达到约25%的长期存活率。
（6）睾丸肿瘤脑转移
睾丸肿瘤脑转移首选化疗，同时联合放疗。对持续存在的孤立性脑转移灶，综合全身情况、原发肿瘤的病理类型和转移灶的部位也可考虑手术治疗。
2）睾丸非生殖细胞肿瘤的治疗原则(https://www.daowen.com)
睾丸非生殖细胞肿瘤仅为睾丸肿瘤的2%～4%，但是种类很多，其中以睾丸间质细胞瘤和支持细胞瘤为主。目前只有《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》和EAU指南对于这些肿瘤提出了一些介绍和推荐意见，对于体积小、良性的间质细胞瘤和支持细胞瘤可考虑行保留睾丸手术。
3）预后与随访
睾丸肿瘤的预后与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、病理改变、临床分期、肿瘤标记水平等因素有关。20世纪70年代以后，睾丸生殖细胞肿瘤的治疗取得突破性进展，手术加放疗，尤其是加上顺铂为基础的联合化疗，使病死率从50%降到10%左右，生存率显著提高。
精原细胞瘤生长缓慢，局部侵犯程度较低，转移较迟，浸润较少。精原细胞瘤对放疗敏感，化疗的作用也显著。经过综合治疗，据TNM分期T1－4N0M0的5年生存率为99%；T1－4N1－3M0的5年生存率为92%；T1－4N1－3M1的5年生存率为40%～60%。
非精原细胞瘤采用顺铂为基础的联合化疗，完全缓解率为80%；治疗无效者85%在2年内死亡，15%在3年内死亡。据TNM分期，T1－4N0M0的5年生存率为98%；T1－4N1－3M0的5年生存率为88%；T1－4N1－3M1的5年生存率为40%～60%。
国际生殖细胞肿瘤协作组（International Germ Cell Cancer Collaborative Group，IGCCCG）制定了睾丸肿瘤的预后评估标准，详见表14.3。
表14.3 睾丸肿瘤预后分级
随访目的主要为发现复发的病灶、发现第二原发肿瘤病灶、监测化疗和（或）放疗的毒副作用、监测远期心理健康和监测放射反应。随访原则上包括临床体格检查、血清肿瘤标志物和影像学检查，影像学检查因各国的情况不同在不同指南中有所变化。总的原则是有效、经济且对人体的毒副作用小。胸部随访首先推荐胸片检查，腹部、盆腔随访推荐CT检查，PET－CT一般不予推荐。由于大多数肿瘤在治疗后2年内复发，应当密切监测；2年后复发者也有报道，因此患者也应每年随访。治疗的效果和病灶的大小相关，所以对无症状肿瘤患者也应进行详细检查，同时放化疗后的并发症也是随访观察的项目之一。睾丸肿瘤的随访建议详见表14.4、表14.5、表14.6。
表14.4 临床Ⅰ期精原细胞瘤的随访建议
表14.5 临床Ⅰ期非精原细胞瘤的随访建议
表14.6 转移性睾丸肿瘤的随访建议
注：1.如果腹膜后发现畸胎瘤，至少每年腹部CT扫描一次；2.如果胸片发生异常，建议胸部CT扫描；3.若患者有头痛或任何神经系统症状，建议头颅CT扫描