子宫颈癌的诊断依据
子宫颈癌的诊断主要为临床诊断，主要依据病史和临床表现，尤其是接触性出血者，需做详细的全身及妇科三合诊检查，并结合相关辅助检查。早期子宫颈癌的诊断应采用高危型HPV－DNA的检测和宫颈细胞学检查、阴道镜检查、宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。宫颈有明显病灶者，诊断并不困难，可直接在癌灶上取材送病理检查明确诊断。对于宫颈有明显病灶的诊断在此不赘述，本章节主要谈如何早期发现、早期诊断子宫颈癌，以期早治疗来获得好的预后疗效。
1）需要对病史仔细问诊
既往有无CIN病史及治疗情况、有无性传播疾病、性伴侣数、性生活开始的年龄、孕产次、有无抽烟、有无服用免疫抑制药物，有无合并先天性或获得性免疫缺陷疾病、有无行器官移植等病史的采集。
2）查体
妇科检查是临床诊断子宫颈癌的主要依据，通过仔细地妇科检查可以决定患者的临床期别、治疗方案及初步估计其预后。妇科检查主要包括：
（1）外阴检查
要仔细观察外阴各个部位有无异常，有无肿块或其他破溃病灶。如有异常发现一定需要行活组织检查送病理检查以明确诊断，鉴别转移灶抑或原发灶。
（2）阴道检查
对疑有子宫颈癌的患者行阴道检查时放置阴道窥器须小心轻触，缓慢扩张深入，充分暴露宫颈及仔细全面观察宫颈与阴道。注意避免粗暴检查损伤阴道内或宫颈上病灶引起大出血。阴道指诊时需要仔细检查扪摸全部阴道壁、穹窿部、宫颈表面、颈口和颈管等，注意其质地、大小、形状、范围等，并需注意有无接触性出血。
（3）双合诊和三合诊
主要进一步了解宫颈、阴道宫旁及附件情况，尤其是三合诊检查，是诊断子宫颈癌期别不可缺少的检查方法。仅凭双合诊检查是无法判断子宫颈癌灶浸润范围、宫旁情况的。三合诊检查需要仔细检查双侧宫旁情况、盆骶韧带情况。由于子宫颈癌患者往往伴随有盆腔炎病史，三合诊时需要仔细判断是炎症造成的增厚感还是子宫颈癌转移，这影响到治疗方案的决定。
（4）全身检查
晚期子宫颈癌可以转移至全身各部位，所以必须行全身检查。
3）宫颈细胞学检查
（1）传统的巴氏涂片法
1927年G.N.Papanicolaou发表了用涂片检查早期子宫颈癌的文章，次年报道了关于应用阴道细胞涂片诊断子宫颈癌，直到1941年正式确定了其诊断价值。1943年与Traut合著《以阴道图片诊断宫颈肿瘤》。由于宫颈及阴道易暴露、便于观察及取材，宫颈正常上皮、增生上皮和癌细胞具有不同的形态特征，通过刮取、细胞易于脱落、镜下易于鉴别。因此阴道细胞学正式成为宫颈上皮异常的一种主要筛查方法。传统的巴氏理论和技术应用于筛查子宫颈癌已有70余年历史，明显降低了子宫颈癌的死亡率。但传统巴氏涂片法存在15%～50%的假阴性率。假阴性的原因主要有：①取样错误。由于病灶小，脱落的细胞不足以代表真正的病变。②技术错误。脱落细胞涂片制作欠佳，涂片太薄或太厚，被过多的红细胞污染，子宫颈管细胞很少或没有，固定或染色差等影响了读片的结果。③读片者的错误。读片医生缺乏经验、太疲乏或未经严格训练等都会造成错误。
宫颈涂片检查的假阴性率的精确计算是很难的，估计从不到5%到20%以上。通过采取足够量的宫颈鳞柱交界处和宫颈管的样品可以确保提高测试的灵敏度；涂片中没有宫颈管细胞或化生细胞是不够的，在这种情况下，必须重复检测。通过重复检测可以提高筛查的敏感性。
传统的巴氏涂片虽存在自身的缺陷，但对于经济条件差的地区，此法简单易行、经济有效，仍可作为防癌普查的基本方法。
（2）液基薄层细胞学检测
液基薄层细胞学检测（thin－prep cytolosy，TCT）是标本采集和玻片制备的重大改革，极大地弥补了传统巴氏涂片法的不足。TCT使用专用的取材器，深入宫颈管内取脱落细胞，避免了采样造成的漏诊；先进的标本保存容器，将采集来的细胞几乎全部保存于保存液中；精密的过滤膜技术，确保样本单层分布，避免了细胞重叠而导致的误诊。TCT与传统巴氏涂片法相比，假阴性率较低。文献报道，液基细胞学技术可使诊断灵敏度提高60%，尤其是92.9%的宫颈上皮高度病变和100%的癌瘤。TCT不仅提供了细胞学诊断率，还能从微生物角度做出诊断，比传统的巴氏涂片法更全面，更好地达到了“早发现、早诊断”的目的。
TCT采用了新规定的TBS描述性诊断系统，废除了传统的巴氏分级，大大提高了上皮细胞内病变LSIL、HSIL的检查率，提高了细胞学对癌及癌前病变的诊断的准确率，降低了假阴性率，是较为理想的筛查工具。
Thin－prep液基薄层制片技术和AutoCyteprep细胞学全自动阅片系统分别于1996年和1998年获美国FDA认证，被批准代替传统巴氏涂片应用于子宫颈癌的初筛，目前在美国、加拿大、英国、德国等国家已将TCT作为子宫颈癌细胞学筛查的主要方法。2000年以后在我国临床普遍应用，显著地提高了检测样本质量和异常细胞的检出率。
（3）TCT－DNA检测
DNA倍体定量分析是在液基薄层制片的基础上，进行Feulgen染色，通过全自动扫描系统，将玻片全部细胞扫描到计算机中，对细胞核DNA含量与倍体情况进行测定和分析。异倍体细胞的出现往往是细胞恶变的早期特征。癌基因与抑癌基因的变化导致肿瘤细胞在增殖分裂过程中染色体数量和结构发生改变，因此导致异倍体细胞的出现。因此在进行TCT检测的同时进行检测细胞内DNA含量的变化、异倍体细胞的情况，可以早期筛查出子宫颈癌和癌前病变。欧洲和北美将DNA倍体分析系统进行子宫颈癌及癌前病变的诊断作为一项常规临床检测方法之一。
TCT－DNA检测最大的优势是计算机辅助的自动化阅片，对缺乏有经验的细胞病理医师的基层医疗单位和大规模的筛查具有可靠和高效率的独特优势，尤其适合运用于我国落后地区开展大规模子宫颈癌筛查项目，可以降低子宫颈癌及癌前病变的漏诊率，提高筛查效率。
4）HPV－DNA检测
大量流行病学和分子生物学研究表明HPV与子宫颈癌及癌前病变的密切关系，持续性HR－HPV感染是子宫颈癌发生的必备条件。李兵等研究结果表明HR－HPV感染率、宫颈细胞学检测结果与组织病理学检查结果之间存在密切相关性，随着HPV感染率的增加，宫颈细胞学病变程度显著增加（Spearman相关值为0.88，P＜0.01）、宫颈病理病变程度亦显著增加（Spearman相关值为0.5，P＜0.01）。因此HR－HPV感染的筛查有助于早期发现子宫颈癌及癌前病变。
近年来HPV－DNA的检测已成为研究热点，检测技术也在不断得到完善。目前常用的HPV检测技术主要有核酸杂交技术、聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）技术、杂交捕获技术（hybrid capture，HC）及基因芯片技术等。美国FDA认证的HPV检测方法主要有四种：HC－Ⅱ、Cervista、cobas 4800和Aptima HPV E6／E7 mRNA，而目前临床HPV－DNA检测中应用最广泛的检查方法是PCR技术和HC－Ⅱ检测技术。(https://www.daowen.com)
HPV－DNA检测结果只能表明体内存在HPV感染。新方法cobas 4800将最新的全自动样本制备与PCR技术结合，可同时检测HPV16、18及其他12种高危HPV病毒株，并具备经临床验证的判定标准cut－off值和全自动化检测平台。HPV16、18分型检测有利于弥补细胞学检查灵敏度较低的不足，尤其适用于细胞学检测准确性不高的发展中国家，还能更好地对子宫颈癌高危人群进行风险分层管理。cobas 4800已逐渐成为临床妇科医生的首选。2014年4月美国FDA建议批准HPV检测cobas 4800作为临床诊断子宫颈癌的一线初筛工具。
由于HPV感染的普遍性、HPV感染的自我清除及HPV检测灵敏度高，所以不推荐在所有人群中单独使用HPV检测进行子宫颈癌的筛查。HPV－DNA检测和TCT检查联合应用是目前最佳的子宫颈癌初筛方法。
HPV检测cobas 4800联合TCT－DNA检查，由于其取材简单、检测的灵敏度高、检测质量控制和人员要求相对容易，具有全自动化检测系统，适合运用于我国落后地区开展大规模子宫颈癌筛查项目，可以降低子宫颈癌及癌前病变的漏诊率，提高筛查效率，可解决边远地区医疗水平不高的农村女性子宫颈癌筛查率低的问题。
5）阴道镜检查
阴道镜检查是一种简单而有效的诊断宫颈有无病变的方法。当患者宫颈细胞学检查出现异常而没有肉眼可见宫颈病变的患者必须进行阴道镜检查和活检来评估。应用3%的醋酸溶液，在10～15倍的光学放大镜亮光、过滤光下检查宫颈来增强显示醋酸发白现象，显示不典型病变和癌的血管图案特征。主要通过观察醋酸白上皮、病灶的边界形态、大小、血管和碘反应这五个征象来判断宫颈局部的异常，能发现肉眼看不见的微小病变，并能准确定位活检部位，提高子宫颈癌及癌前病变的诊断率。阴道镜检查结果的正确性与是否全面观察到移行带有关。移行带的位置随年龄、性活跃、胎产次等而上移或下移。患者绝经后移行带上移到宫颈管内而难以观察。因此在阴道镜指导下行宫颈活检时同时必须常规刮宫颈管，以便提高诊断的准确性。但有些作者认为如果在未经治疗的女性，行阴道镜检查时看见完整的鳞柱交界处与柱状上皮区，那么也可不进行宫颈管搔刮。建议取样时使用细胞刷而不是刮宫术，可能会提高宫颈管病变的检测率。
除了绝经患者阴道镜检查容易出现漏诊外，阴道镜出现误诊和漏诊的另一主要原因是操作者的错误。阴道镜下不同图像所反映的病变程度不同，操作者对阴道镜图像的理解有一定的主观性，存在个人判断误差。这直接影响了阴道镜的诊断结果的准确率。因此操作者需要经严格培训。
阴道镜检查能及时打印出图像，利于保存临床资料；无创或微创检查；且经济费用较低，是容易让患者接受的一项检查。
6）子宫颈活组织检查
用宫颈活检钳从子宫颈上夹取组织送病理检查，是诊断子宫颈癌最可靠的方法，也是检验其他方法检查结果是否正确的主要方法。
早期肉眼无异常发现、细胞学检查有异常时可以在阴道镜指导下取宫颈上可疑部位做活组织检查。肉眼可见肿瘤时可直接取肿瘤组织送病理检查。
对于绝经后患者或细胞学检查有异常、阴道镜下宫颈未见异常者，建议行宫颈管搔刮术取组织送病理检查。子宫颈管搔刮术是用以确定宫颈管内有无病变或癌灶有无侵犯宫颈管，可以早期发现宫颈管癌和子宫颈癌。
当细胞学检查发现异常、阴道镜下宫颈活组织检查未获得恶性证据，而病史及临床检查均高度怀疑癌，可考虑行宫颈锥切术。熟练的阴道镜检查师可以准确区分低级别和高级别不典型增生，但阴道镜检查不能完全准确地将微小浸润癌从上皮内瘤变中鉴别出来。诊断隐匿性宫颈管病变，是宫颈微小浸润癌的诊断和治疗的一个必不可少的步骤。宫颈锥切术就是将宫颈外口部分作为圆锥的底面，并将子宫颈管、子宫颈组织做锥形切除，切除的组织送病理检查。
宫颈锥切术可以得到准确的诊断，在以下情况下降低不恰当的治疗：①阴道镜下宫颈交界处显示不佳，和怀疑高级别病变；②高级别上皮不典型增生延伸到宫颈管内；③细胞学检查结果显示原位癌或高级别不典型增生；④直接活检发现微小浸润癌；⑤宫颈管刮除标本显示高级别CIN；⑥细胞学研究结果提示原位腺癌。宫颈锥切术基本上可以完整地判断宫颈病变情况，其误诊率仅为1%～3%。
7）影像学检查
虽然近年一直有提出子宫颈癌的手术分期的倡议，但子宫颈癌的分期诊断仍然是临床分期。临床分期目前仍采用的是国际妇、产科联合会（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2009分期，主要根据妇科检查和查体决定分期，且在治疗前进行，治疗后不再更改。根据病理检查结果确诊后还需选择一些影像学的检查来进一步帮助决定治疗方案，但这些影像学检查不能作为改变临床分期的依据。
（1）电子计算机断层扫描（CT）
CT可通过多层扫描获得连续薄层图像，再经过三维重建，从不同的角度显看到宫颈肿瘤的情况，包括原发肿瘤的大小、浸润深度及其侵犯范围等。但CT对于子宫颈癌的分期诊断正确率并不理想。魏萍等对45例子宫颈癌患者进行FIGO分期诊断和经64排螺旋CT扫描诊断发现分期诊断的正确率仅为66.7%。CT对淋巴结转移的诊断正确率较高。曹振东等应用CT诊断了80例的子宫颈癌患者发现CT对于子宫颈癌淋巴结转移的诊断正确率达88.8%，但CT分辨淋巴结有无转移仍存在一定误差。因为CT是根据淋巴结的大小来判断是否转移，但存在：①1cm以下的淋巴结实际上已有转移的假阴性；②虽然淋巴结肿大超过1cm，但可能为炎症或其他原因肿大、实际上并非转移的假阳性。因此FIGO子宫颈癌的分期一直未将CT检查结果作为分期的标准。
通过CT可以详细了解宫旁组织以及盆腹腔淋巴结转移情况，能够对放射治疗的靶位进行精确的定位。CT对于晚期浸润性子宫颈癌具有更重要的作用。
（2）磁共振成像（MRI）
MRI有良好的软组织对比分辨率及多方位、多参数成像，如弥散加权成像、表观弥散系数、MR动态对比增强、磁共振波谱成像等优势，可以较准确地判断肿瘤大小及邻近组织受侵程度，有助于分期诊断。Manfredi R等研究显示MRI对宫颈间质的浸润的诊断正确率达75%；对阴道穹窿、宫颈内口浸润的诊断敏感性、特异性及准确性分别为67%、86%，92%和93%、91%、92%。张孝春的研究认为CT对于宫体侵犯和盆腔淋巴结转移的诊断灵敏性高于MRI，而MRI对于宫颈局部肿瘤直径小于或等于4cm的肿瘤显示、阴道和穹窿的侵犯诊断优于CT。
（3）正电子发射断层成像术（PET－CT）
PET能提供肿瘤的功能与代谢等分子信息，而CT可对病灶进行精确定位，因此PETCT对于子宫颈癌的诊断、分期具有重要的临床价值。Kitahima K等研究表明PET－CT检测子宫颈癌病变的敏感性、特异性及准确性都高于CT，且对于ⅡB期以上的子宫颈癌及复发子宫颈癌提供骨盆以外转移信息方面具有重要价值。然而PET－CT对子宫颈癌的原发灶及邻近宫旁组织受侵的诊断价值有限，不如MRI，与FIGO分期关联性不强。PET－CT评价淋巴结是否转移的优势较明显。虽然PET－CT很容易定位转移灶，但FDG代谢异常并非肿瘤的特定成像，炎症反应、传染病亦浓聚FDG，且可能因转移淋巴结较小或微转移而出现假阴性。
（4）超声检查
近年来超声技术进展迅速，尤其是超声造影（contrast－enhanced ultrasound，CEUS）的临床应用，为肿瘤的诊断、分期提供了重要信息。研究表明CEUS在判断肿瘤大小、浸润深度及阴道侵犯范围方面与MRI价值相当，但判断宫旁浸润、盆腔脏器及淋巴结转移方面不如MRI；临床分期方面的诊断正确率明显低于MRI（54.8%与95.2%，P＜0.05）
8）静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查
当子宫颈癌晚期可能会出现膀胱转移、直肠转移等时则需进一步行膀胱镜检查、直肠镜检查，必要时需行静脉肾盂造影。大块肿瘤患者，尤其是CT或MRI提示器官受侵的患者应考虑做膀胱镜检查和直肠镜检查或钡灌肠检查。可疑的膀胱或直肠受侵必须通过活检证实。
9）肿瘤标志物
1977年Kato等发现子宫颈癌患者血清中存在鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC－Ag）。SCC是鳞状细胞癌相关抗原（SCC－Ag）TA－4亚单位，在宫颈、消化道、头颈、肺等肿瘤组织中具有较强的抗原表达能力。SCC主要存在于鳞癌成分的子宫颈癌中，对高、中分化的宫颈鳞癌的诊断敏感度更高、对腺癌的意义较小。血清中SCC升高，可用于监测宫颈鳞癌的复发。术后SCC升高，宫颈鳞癌的预后不良，可作为判断肿瘤预后的独立因素。