3.三级预防
对已患有子宫颈癌的女性提供癌灶治疗，包括手术、化疗和放疗。在治愈性治疗已不可能的情况下，提供姑息性治疗。
参加筛查的女性被怀疑患有子宫颈癌后，不应马上接受治疗，而应转到癌灶诊断和治疗机构进行治疗。早期浸润性子宫颈癌的女性可以通过有效的治疗方式而获得长期生存，可以从三级水平的癌症机构的治疗中获益。治疗方法包括手术、放疗、化疗或组合使用。而对于晚期患者，姑息性治疗能改善面临危及生命的患者和家庭的生活质量、可以帮助晚期患者在疾病的最后阶段保留尊严与平静。
1）子宫颈癌前病变的治疗
通过规范、严格地进行子宫颈癌的早期筛查，很大一部分子宫颈癌前病变被诊断出来。对于CINⅡ、Ⅲ的规范治疗非常重要。
HSIL优先选择LEEP治疗。LEEP是利用可变的电刀来完全切除转化区和远处的管腔。虽然疗效和冷冻治疗或激光治疗相似，但LEEP更容易学习、比激光治疗便宜、也保留了切除区域和转化区使之得以组织学检查。LEEP治疗在门诊处理并保留了生育功能。
微小浸润癌或原位宫颈腺癌的患者应该进行LEEP锥切或冷刀锥切。虽然复发率低（1%～5%）、很少发展成浸润癌（在大多数的研究中发生率低于1%），LEEP治疗的患者需要严密术后监测随诊。对于怀疑有子宫颈浸润癌的可能，一定要给予足够范围内的冷刀锥切，确保切缘无上皮内瘤变。不要简单地给予全子宫切除术，以免出现意外的子宫颈癌。虽然国外文献未有发现CINⅢ行全子宫切除手术后阴道残端VINⅢ及阴道癌，但近年我国专家在临床中发现多例全子宫切除后一年左右阴道残端癌、VINⅢ的病例。这是否与CINⅢ术前阴道检查欠仔细，未在术前排除合并有VINⅢ的可能；或是与我国居民HPV感染类型与国外不同，此类型HPV更容易引致阴道病变。这有待于更多的研究进一步分析。
全子宫切除仍然是那些合并其他妇科疾病的癌前期病变患者的治疗措施；术前仍然必须排除宫颈癌。
2）子宫颈癌的手术治疗
（1）手术范围
子宫颈癌的临床分期是以子宫颈癌原发癌灶对宫旁主、骶韧带和阴道的侵犯而确定的，因此子宫颈癌根治性手术是按切除宫旁主、骶韧带和阴道的宽度来分类的。
子宫颈癌根治性子宫切除术的手术范围包括：子宫，宫颈及骶，主韧带，部分阴道和盆腔淋巴结，及选择性主动脉旁淋巴结清扫或取样等。
盆腔淋巴切除的手术范围：双侧髂总淋巴结，髂外，髂内淋巴结，闭孔淋巴结。如果髂总淋巴结阳性或ⅠB2期及以上病例，需进行腹主动脉旁淋巴结清扫或取样。
（2）子宫颈癌子宫切除的手术类型
Ⅰ型：筋膜外子宫切除术
Ⅱ型：改良根治性子宫切除术，切除1／2骶、主韧带和上1／3阴道。
Ⅲ型：根治性子宫切除术，靠盆壁切除骶、主韧带和上1／3阴道，长约3～4cm。
Ⅳ型：扩大根治性子宫切除术即超广泛子宫切除术，从骶韧带根部切除骶韧带，在侧脐韧带外侧切除主韧带，切除3／4阴道。
Ⅴ型：盆腔脏器廓清术，包括前盆廓清术即切除生殖道和膀胱、尿道；后盆廓清术即切除生殖器和部分乙状结肠和直肠；全盆廓清术即切除生殖道和膀胱、尿道，部分乙状结肠和直肠。
（3）手术治疗原则
早期子宫颈癌患者（ⅠA、ⅠB1及ⅡA1期）可行根治性手术治疗。局部晚期子宫颈癌ⅠB2、ⅡA2期患者治疗存在争议，国内多数专家建议可行新辅助化疗后再行根治性手术治疗，根据术后病理决定是否再需行补充放疗。此方式治疗存在术前辅助化疗使得术后病理不能真正反映病情而使部分患者术后未行补充放疗而致预后差。NCCN指南建议直接行放疗或同步放化疗。中晚期病例（ⅡB及ⅡB期以上）可放射治疗及同步化疗。
对绝经前的早期患者，如卵巢正常，可保留双侧卵巢。估计术后需要放疗的患者，可将保留的卵巢移位至结肠旁沟固定并用银夹标记，使卵巢可固定在盆腔的生理位置，以减少移位对卵巢功能的影响。如果阴道切除3cm以上，可做阴道延长术。
3）各期子宫颈癌的治疗方案
（1）微小浸润癌
①ⅠA1期
没有生育要求者可行筋膜外全子宫切除术（Ⅰ型子宫切除手术）。如果患者有生育要求，可行宫颈锥切术。术后3个月、6个月随访追踪宫颈细胞学检查。如果这两次宫颈细胞学检查均阴性，以后每年进行一次宫颈细胞学检查。也可结合HPV－DNA检测随访，如淋巴管、脉管受侵犯，可行Ⅱ类子宫广泛切除术（次广泛子宫切除术）和盆腔淋巴清扫术。
ⅠA1期患者的标准化治疗是宫颈切除或Ⅰ型全子宫切除术。由于这些微小浸润癌盆腔淋巴结转移率低于1%，所以一般不推荐进行盆腔淋巴结切除。
那些没有脉管浸润的希望保留生育功能的ⅠA1期患者进行治疗性的宫颈切除，如果切缘是阴性的，那么治疗是足够了。虽然据报道复发不是经常性的，保守性治疗的患者必须密切随诊周期性进行细胞学检查、阴道镜检查和宫颈管搔刮。有文献报道微小浸润鳞癌后再次宫颈切除或全子宫切除的手术术后结果：在那些切缘没有CIN、宫颈搔刮没有病变的患者只有4%发现有残留浸润癌。然而，在那些切缘CIN或宫颈搔刮阳性结果的患者有13%发生残留浸润癌；切缘CIN和宫颈搔刮阳性的患者则有33%发生残留浸润癌（P＜0.015）；这提示了在上述结果中有一个阳性的患者都需要进行二次手术。
②ⅠA2期：
ⅠA2期子宫颈癌有潜在的淋巴结转移率，可行根治性子宫切除术（Ⅱ型或Ⅲ型）加盆腔淋巴结切除术，要求保留生育功能者，可选择根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术。术后3个月和6个月随访追踪宫颈细胞学检查，两次细胞学检查均正常后，每半年1次，两年后每年1次。也可结合HPV－DNA检测随访。不宜手术者可行腔内和体外放疗。
（2）浸润癌
①ⅠB1和ⅡA1期
早期的ⅠB期子宫颈癌患者可以通过外照射加腔内后装或广泛性全子宫切除加双侧盆腔淋巴结清扫得到有效治疗。两种治疗方法都是针对宫颈、宫旁组织和区域淋巴结的恶性细胞。广泛性全子宫切除术后发现有高危因素的患者可予术后补充放疗或放化疗。(https://www.daowen.com)
Ⅰ.采用手术或放疗，预后均良好。Ⅱ.标准手术治疗方法是根治性子宫切除术（Ⅲ型子宫切除术）和盆腔淋巴结切除术。如果髂总淋巴结阳性，或腹主动脉旁淋巴结增大或可疑阳性，可以行腹主动脉旁淋巴结切除术。绝经前如双侧卵巢正常，可保留双侧卵巢。ⅠB1（肿瘤小于或等于2cm）希望保留生育功能者，行盆腔淋巴清扫术和（或）腹主动脉旁淋巴取样，病理提示淋巴结无转移者可行根治性宫颈广泛切除术。手术途径可选开腹手术、经阴道加腹腔镜或经腹腔镜。手术途径的选择根据医院的条件和医师擅长的方式决定。Ⅲ.放疗治疗：患者有手术禁忌证或患者恐惧手术，可选择放疗。标准放疗治疗方案是盆腔外照射加腔内近距离放疗及同步化疗。Ⅳ.手术后辅助治疗：术后有复发高危因素者可采取辅助放疗或同步放化疗。
②ⅠB2和ⅡA2期：
如前所述是争议最多的，治疗可选择：Ⅰ.盆腔放疗＋含顺铂的同步化疗＋近距离放疗（A点剂量大于等于85Gy）（循证医学Ⅰ类证据）。Ⅱ.根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术＋腹主动脉旁淋巴结清扫术（循环医学ⅡB类证据）。Ⅲ.盆腔放疗＋含顺铂的同步化疗＋近距离放疗＋辅助性子宫全切除术（循证医学Ⅲ类证据，有较大争议）。国内多数专家建议，可考虑新辅助化疗＋根治性子宫切除＋盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，结论有待验证。另外术前辅助放疗＋根治性子宫切除＋盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术在一些医院开展多年，其结论待进一步验证。然而，病灶直径超过4cm的患者通常有间质侵犯深、淋巴结转移和宫旁浸润的风险高。有这些危险因素的患者盆腔复发的几率增加，因此手术后往往需要联合运用术后放疗或放化疗，增加了总的治疗时间和副作用的发生。方法Ⅰ、Ⅲ术后需补充治疗的概率较大，给患者带来的经济负担及治疗后的并发症均较方法Ⅰ多；且存在因术前的治疗造成术后病理的假阴性，患者错失了补充治疗的机会，因此造成复发。所以，许多妇瘤科和放疗科医生认为ⅠB2期的子宫颈癌患者更适合予以放化疗。
同步放化疗，即在放疗的同时应用以铂类为基础的化疗。应用较多的药物有顺铂（DDP）或DDP＋5－FU等。最常用是盆腔外照射加腔内近距离放疗，联合顺铂（DDP）周疗。髂总或主动脉旁淋巴结阳性者，应扩大放疗野。
③晚期子宫颈癌
盆腔放疗＋含顺铂的同步化疗＋近距离放疗（A点剂量大于或等于85Gy）（循证医学Ⅰ类证据）。全盆腔外照射和腔内后装治疗可选择传统的放疗和调强精确放疗。此两种方式的选择根据医院及医师的条件选择。调强精确放疗比传统放疗加强了对肠道及膀胱的保护、减少了放射性膀胱炎和放射性肠炎的发生率。放射治疗的方案及技术在此不具体描述。
④复发子宫颈癌
规范手术治疗后1年，放疗后6个月出现新的病灶为复发，短于上述时间为未控。复发的诊断必须有病理诊断，影像学检查可作为参考。80%的复发发生在术后2年内，主要的复发部位是盆腔。由于巨块型原发肿瘤的增加，盆腔复发或盆腔病灶持续存在患者比远处转移患者明显增加。
子宫颈癌治疗后复发患者的治疗方案应该根据患者的健康状况，复发和（或）转移部位，转移的范围以及首次治疗措施来定。应由妇科肿瘤专家，放疗和化疗专家，专科护士，造口师，心理学家等组成的治疗团队为患者定制全面的综合治疗方案，家人的配合也非常重要。
Ⅰ.局部／区域复发的患者应考虑手术和（或）放疗能否给予有效治疗
无放疗史或既往放疗部位之外的复发灶能手术切除的考虑手术切除±辅助放化疗或放疗；部分复发患者或形成膀胱瘘或直肠瘘但未侵及盆壁者，可以选择盆腔脏器廓清术，V型广泛子宫切除术；或可选择针对肿瘤的放疗＋同步化疗±近距离放疗，放疗剂量和区域应该按照不同疾病范围而制定。
Ⅱ.放疗后中心性复发
a.—些复发病灶直径小于2cm局限于子宫的患者可考虑根治性子宫切除术或近距离放疗。b.中央型复发侵犯膀胱和（或）直肠，没有腹腔内或骨盆外扩散的证据，在盆壁与肿瘤间有可以切割的空间的患者，适合做盆腔脏器廓清术。c.如有单侧下肢水肿、坐骨神经痛和输尿管阻塞症状，则表示存在不能切除的盆壁浸润，可做肾盂造瘘术和给予姑息治疗。而放疗后非中心性复发者，可考虑除对邻近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗，肿瘤局部的放疗±化疗，或铂类为基础的联合化疗。
Ⅲ.远处转移患者
可手术切除者可行手术切除±术中放疗和（或）术后放化疗；或针对肿瘤局部的放疗＋同步化疗；多灶或无法切除者予化疗或支持治疗。
（3）子宫颈癌治疗的几种特殊情况
①年轻患者保留生育功能
1994年，Dargent等率先提出可以采用广泛性宫颈切除加腔镜下盆腔淋巴结清扫术来保留早期的子宫颈癌年轻患者的生育功能。从此，已证实由有经验的手术医生进行这种手术治疗，其治愈率是高的，一些患者随后可以怀孕和生育。已有报道经腹广泛性宫颈切除术后成功怀孕的病例。为了保持残留子宫下段的完整性，在进行广泛性宫颈切除术时就予以在子宫峡部用不可吸收的线行宫颈环扎术。
经阴道或经腹广泛性宫颈切除加腔镜下淋巴结清扫术的适应证应该严格控制在小病灶的ⅠB1期（小于2cm）迫切希望保留生育功能的患者。广泛的宫颈管侵犯的患者不适合保留生育功能的手术。进行术前的MRI检查来评估肿瘤可能侵犯的范围。手术时需重视功能重建问题。完成生育后，如患者持续HPV感染或持续宫颈细胞学异常，应进一步诊治。
②意外发现的子宫颈癌
指术前诊断为子宫良性病变而做了简单子宫切除术，术后病理发现有宫颈癌；更多的情况是术前宫颈活检诊断为CINⅢ，没有经锥切确诊直接做了简单子宫切除术，术后病理发现为宫颈浸润癌。
对于这些病例需作进一步的处理，先作盆腔和腹部CT或MRI扫描和胸部X线检查，如有必要行全身检查（如PET－CT）来估计疾病的范围。若无全身其他部位的转移，按肿瘤的浸润深度和扩散范围进行相应的处理。
Ⅰ：ⅠA1期：无淋巴脉管浸润，不需进一步处理，可严密观察随诊。
Ⅱ：ⅠA1期有淋巴脉管浸润、ⅠA2期及ⅠA2期以上：如切缘阴性且影像检查未见残存肿瘤，可选择盆腔体外及腔内放疗±同步化疗，或者行广泛宫旁组织切除＋阴道上段切除术＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术。
如切缘阳性或肉眼可见残留灶，但影像学检查提示无淋巴结转移，予盆腔体外照射，加同步化疗；如阴道切缘阳性则根据具体情况加腔内近距离放疗。
如切缘阳性或肉眼可见残留灶，且影像学检查提示淋巴结转移，可考虑先切除肿大淋巴结，术后给予盆腔体外照射（腹动脉旁淋巴结阳性则增加延伸野照射），加同步化疗；如阴道切缘阳性则根据具体情况加腔内近距离放疗。
（4）子宫颈癌合并妊娠
根据临床期别及胎儿情况患者及家属意愿进行个体化治疗。
①妊娠20周前发现子宫颈癌：如为ⅠB1或ⅡA，在妊娠13周后，可做化疗以达胎儿成熟后手术。
②对于ⅠA2或更晚期病例，若在妊娠20周前诊断，不应推迟治疗，可连同胎儿一并进行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术，也可以终止妊娠后放化疗。妊娠28周后发现子宫颈癌，可等待胎儿成熟估计可存活时行剖宫产，同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术，也可以产后放化疗。
③妊娠20～28周期间发现子宫颈癌：ⅠB1期及ⅠB1期以前患者可推迟治疗，在推迟治疗期间可用化疗控制病情，待胎儿成熟估计可存活时行剖宫产，同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术，也可以产后放化疗；ⅠB2期及以上患者一般不推荐推迟治疗。
④所有患者终止妊娠时间都不宜超过34周。