二级预防：子宫颈癌的筛查、早诊早治
子宫颈癌的疾病自然史明确，子宫颈癌的发病是由正常的宫颈到宫颈上皮内瘤变再到子宫颈癌的渐进过程，存在间隔时间较长且可逆转的癌前病变期。为子宫颈癌的二级预防（筛查、早诊早治）提供了有利时机。对有性生活的女性开展普及、规范子宫颈癌筛查，此为二级预防，以期早期发现CIN，并及时治疗高级别病变，阻断子宫颈浸润癌的发生。研究表明子宫颈癌前病变的治愈率非常高，可以达到95%以上。
1）加强普及教育，提高子宫颈癌筛查覆盖率
WHO建议在全球范围内开展子宫颈癌的筛查及早诊早治，有多种方案可供社会发展水平不同的国家或地区使用。我国也有了适合我国国情的子宫颈癌防治计划，并将适龄妇女的子宫颈癌纳入医疗保障。
欧洲的一些国家自20世纪中期就开始了子宫颈癌的筛查，至2003年欧盟所有成员国的卫生部长建议并赞同开展子宫颈癌筛查，但仅有少数成员国实施全国性大规模筛查。挪威的子宫颈癌筛查覆盖率仅有5%，其子宫颈癌死亡率仅下降10%；而实施全国性筛查的芬兰和冰岛实际筛查覆盖率为80%和90%，其死亡率分别下降了50%和80%。同样我国台湾地区自1985年开展子宫颈癌筛查计划后，截至2001年，其发病率和死亡率均分别下降了29%和50%。由此可见子宫颈癌的普查覆盖率与子宫颈癌的发病率、死亡率相关。
大量研究发现绝大多数子宫颈癌发生在完全没有接受子宫颈癌筛查或筛查不充分的人群。子宫颈癌筛查率低可能是发展中国家发病率高的主要原因之一。因此做好子宫颈癌的二级预防工作最重要的就是宣传让更多的人了解子宫颈癌筛查的必要性和给予足够的医疗保健措施让更多的女性接受子宫颈癌筛查。
子宫颈癌的筛查可以有效降低子宫颈癌的发病率和死亡率，筛查技术也已很成熟，但我国女性对子宫颈癌的认知程度及接受子宫颈癌筛查情况仍不容乐观。子宫颈癌的防治知识的知晓率高低影响着子宫颈癌筛查率的高低，从而影响子宫颈癌的早发现、早诊断、早治疗。同时子宫颈癌相关知识也能让患者及时就诊，得到及时诊治。在一项子宫颈癌防治知识知晓率调查中发现农村女性子宫颈癌防治知识知晓率仅为40.40%，一半以上的农村妇女不知晓子宫颈癌疾病，更缺乏子宫颈癌防治知识。从经济状况和文化程度来看，家庭年收入越高的女性、文化程度越高的女性对子宫颈癌知识的认知程度越高、接受子宫颈癌筛查率也越高。随着年龄增大，子宫颈癌的认知程度越低。因此文化程度低、经济条件差的女性尤其应该成为重点教育对象。应加强宣传教育力度，使其了解和掌握有关子宫颈癌的防控知识，定期筛查，达到早筛查、早发现、早治疗的目的，最大限度降低子宫颈癌的发生率。
同时在子宫颈癌认知的调查中发现，我国女性对子宫颈癌有关知识的了解是通过广播、电视、报纸等媒体，而向医生咨询了解子宫颈癌相关知识的比例很少。因此需要更多的医务工作者和志愿者加强子宫颈癌的知识普及宣教。首先要普及生殖道防病知识和子宫颈癌的防治意识，加大HPV相关知识的健康教育宣传力度，让广大女性了解什么是HPV、如何来避免和治疗HPV感染，尤其是提高已有性生活的女性对子宫颈癌危险因素的认识和预防。其次是要提高女性自我保健能力，增强女性主动寻求医疗保健的意识、提高女性接受子宫颈癌筛查和预防性传播疾病的自觉性，提高全国子宫颈癌筛查的覆盖率。
2）普通人群的子宫颈癌筛查方法
根据各国成功的经验，子宫颈癌的二级预防效果好否与子宫颈癌防癌筛查覆盖率有一定的关系。覆盖人群越多，耗费的卫生资源越大。美国妇产科医师协会（ACOG）推荐在21岁时开始子宫颈癌筛查（表15.2）。之所以在21岁以前的女性无论其性生活开始与否都不建议进行筛查是因为该年龄组的子宫颈癌发病率很低。美国和英国的研究显示更年轻女性的筛查不能降低子宫颈癌的发病率。早于推荐年龄进行筛查可能增加焦虑以及花费，导致筛查措施的过度使用；同时需考虑给青少年女性贴上性传播疾病和潜在癌前病变的“标签”所带来的心理影响。对于小于21岁的年轻女性预防子宫颈癌的重要策略应是HPV疫苗的使用和安全性行为的咨询，以保证避免暴露于性传播疾病的风险之下。
表15.2 普通人群的子宫颈癌筛查方法
21～29岁女性仅采用细胞学筛查，每3年筛查一次。30岁以下人群不行联合筛查。30～65岁的女性每5年进行一次细胞学＋HPV的联合筛查；每3年一次的宫颈脱落细胞学检查也可接受。有研究指出，每5年一次的宫颈HPV检测比每3年一次的宫颈脱落细胞学检查更能有效地预防子宫颈癌的发生，因此临床上推荐对女性从30岁开始实施宫颈HPV筛查，在早期阻止肿瘤的发生、发展，从而减少子宫颈癌的发病率和死亡率。这个策略适用于普通人群，不适用于以下人群：已患子宫颈癌、HIV感染伴免疫抑制或宫内曾暴露于己烯雌酚者。
随着时代的发展，女性初婚年龄推迟、性观念和性行为逐渐开放，婚前性行为日益增加，单身年轻女性往往拥有更多的性伴侣，其感染HPV的风险反而增加。但是，在我国很多地区，两癌筛查只针对已婚女性进行。因此有必要将有性生活的未婚女性列入子宫颈癌的筛查中。对于年龄小于30岁的有性生活的未婚女性应该予以细胞学的筛查策略。(https://www.daowen.com)
国内外研究指出不同年龄段的妇女HPV感染率存在差别，许多研究都集中在20～50岁性活跃期的妇女，而未将非性活跃期的中老年女性列入研究范围。但中老年女性还可能有性生活，仍有感染HPV的风险。由于认知缺乏、就医态度、免疫状态等原因更容易形成HPV持续感染而发展为子宫颈癌。由于老年女性绝经后阴道萎缩、宫颈暴露困难，单独细胞学的检查很难获得满意的检查。另外单独细胞学的检查发现宫颈腺癌的效率很低，而联合筛查可以增加对腺癌及其癌前病变的检查。因此，对50～65岁年龄组女性子宫颈癌筛查方面需要重视联合筛查策略。而大于65岁的老年女性进行筛查仅能预防很少的子宫颈癌发生。65岁以上年龄的女性上皮萎缩更严重，增加了细胞学筛查的假阳性率，阳性预测值很低。在过去10年里连续3次细胞学检查阴性或连续2次联合筛查阴性，且最后一次筛查在5年以内；没有CINⅡ及以上病变者，65岁以后应该停止任何方式的筛查。每年妇科检查更有利于早发现这个年龄组的子宫颈癌。
再次强调的一点是：无论筛查的频率如何，都推荐女性进行每年的健康体检，虽然每年的健康体检不一定需要做子宫颈癌筛查。
3）高危人群的筛查方式
除上述的普通人群外，HIV感染者，免疫抑制状态者（如接受实体器官移植的病人），子宫内膜暴露于己烯雌酚者，既往有CINⅡ、Ⅲ或子宫颈癌治疗者等有高危风险的人群应该接受更频繁的筛查。
4）子宫颈癌筛查结果的处理
子宫颈癌筛查结果的处理详见表15.3。
表15.3 子宫颈癌筛查结果的处理
ASCCP：美国阴道镜和宫颈病理协会
5）HPV检查用于高危子宫颈癌一级初级筛查
2015年初，妇科肿瘤协会（SGO）和美国阴道镜和宫颈病理协会（ASCCP）联合发布《高危型乳头状瘤病毒检测（hrHPV）作为初筛方法用于子宫颈癌筛查：过渡期临床指导》。该指导的发布，是2014年cobas HPV被FDA批准可用于初筛之后，为指导实践应用，代表着相关学术团体的13位专家回顾历年相关文献，共同讨论制定的指导意见。
该推荐hrHPV初筛起始年龄为25岁，若初筛阴性，再次筛查间隔为3年；21岁以上25岁以下女性继续沿用现有的单独细胞学筛查方案；HPV16、18型阳性者，有高度病变的风险，应立即转为阴道镜；而HPV16、18型之外的其他12种高危HPV阳性者，应结合细胞学进一步分流。