恶性黑色素瘤的三级预防——系统治疗
恶性黑色素瘤的三级预防就是对不能手术切除的Ⅲ期或转移性黑色素瘤的病人进行积极的治疗。转移性恶性黑色素瘤的预后较差，据统计伴脑、肝转移者生存期为4个月，骨转移者为6个月，总体中位生存时间约为7.5个月，2年生存率约为15%，5年生存率约为5%。不能手术的Ⅲ期或转移性黑色素瘤建议进行内科治疗为主的全身治疗或者推荐参加临床试验。近年来，晚期恶性黑色素瘤的治疗取得了长足的进步，免疫靶向治疗和个体化靶向治疗是目前治疗的热点。全身治疗包括PD－1单抗、CTLA－4单抗、BRAFV600抑制剂、MEK抑制剂、c－KIT抑制剂、大剂量IL－2和化疗等。国内仍以化疗为主要治疗手段。
1）化疗药物
达卡巴嗪（Dacarbazine，DTIC）
达卡巴嗪是目前经FDA批准用于治疗进展期恶性黑色素瘤的唯一的化疗药物。达卡巴嗪是一种非典型烷化剂，作用机制类似氮芥。达卡巴嗪是药物前体，在肝脏内转换为具有烷化作用的活性复合物5－（3－methyl－1－triazeno）imidazole－4－carboxamide（MTIC），通过连接DNA的特殊部位，抑制细胞分裂，进而导致细胞死亡。自1992年起，多项随机临床试验将达卡巴嗪作为对照组，超过1 000名患者接受了达卡巴嗪的治疗，总体有效率13.4%，中位生存时间为5.6～11个月，完全缓解罕见（小于或等于5%）。
常用方案：静脉注射，2.5～6mg／kg或200～400mg／m2，5%葡萄糖溶液250～500mL稀释后，30分钟以上滴完，一日1次，连用5～10日为1疗程，4～6周重复给药。联合用药，一次200mg／m2，一日1次，连用5日，每3周重复给药。
替莫唑胺（Temozolomide，TMZ）
替莫唑胺是一种小分子口服制剂，为达卡巴嗪的类似物，同样在体内被转换为MTIC。与达卡巴嗪不同的是，替莫唑胺不需经肝脏代谢。替莫唑胺的优点是小分子、可穿透血脑屏障，脑脊液中的浓度是血浆中浓度的28%～30%。据统计恶性黑色素瘤患者尸检脑转移率超过50%，可穿透血脑屏障这一特点尤为宝贵。替莫唑胺首先被批准用于恶性胶质瘤，但对黑色素瘤也具有一定疗效。欧洲的一项大型Ⅲ期临床研究，在305例晚期黑色素瘤初治患者中比较了替莫唑胺［250mg／（m2·d），连用5天，每4周重复］和达卡巴嗪［200mg／（m2·d），连用5天，每3周重复］的疗效及毒副反应，结果显示替莫唑胺和达卡巴嗪有效率分别为12.2%与9.4%（P＝0.43），PFS分别为1.74个月和1.38个月（P＝0.002），总生存期两者相当（分别为7.7个月与6.4个月，P＝0.2）。虽然该研究未达到预期终点，但至少表明TMZ的疗效与DTIC相当。大多数不良反应为轻到中度，具可控性，最常见的不良反应为恶心（52%）、呕吐（34%）、疼痛（34%）、便秘（30%）、头痛（22%）及乏力（20%）。替莫唑胺组患者的生活质量更佳。Ⅲ期临床研究E18032试验，共有859例患者入组。该临床研究改变TMZ服用方法后（150mg／m2 d1～7q2w）与DTIC（1 000mg／m2 q21d）比较，前者有效率明显提高（分别为14.5%和9.8%，P＝0.05），但PFS和OS无显著性差异。后续，多项临床试验评价了TMZ在脑转移治疗中的作用。2006年发表的一项Ⅱ期临床研究，TMZ一线治疗117例脑转移患者，其中25%的患者转移灶超过4个，剂量为200mg／m2连用5天，28天重复，口服1年或直至不能耐受。总有效率为7%（1例CR，7例PR），SD为29%，中位生存时间为3.5个月。2007年发表的一项研究共入组179例初治的晚期患者，其中52例脑转移患者，发现如果TMZ全身治疗有效，脑部病灶中位进展时间7个月（2～15个月），脑转移中位生存时间5.6个月。这些临床试验表明TMZ对脑部病灶的控制作用持久有效，多数脑部小转移灶的患者可以延期放疗或不需要放疗。另外，还有多项关于TMZ联合治疗的研究，多集中于联合干扰素和沙利度胺（反应停）等药物上。值得一提的是，联合沙利度胺的多项临床试验因增加了血栓的机会而被提前终止。目前已停止使用替莫唑胺联合沙利度胺治疗黑色素瘤脑转移伴有血栓高危风险的患者。
铂类药物
铂类药物对恶性黑色素瘤也具有一定的疗效。顺铂单药有效率为10%～20%，但有效持续时间短，约3个月。通常认为剂量低于80mg／m2会降低有效率，但剂量大于或等于150mg／m2并不能提高有效率。顺铂常见毒性包括肾脏毒性、耳毒性、神经毒性、呕吐以及骨髓毒性。有3项Ⅱ期临床研究分别探讨了卡铂在转移性恶性黑色素瘤中的疗效，结果显示其有效率与顺铂相似。卡铂的主要毒性为骨髓抑制，剂量限值性毒性为血小板下降。
紫杉类药物
紫杉醇，以红豆杉属植物为主要原料提取的一种双萜类化合物。多西紫杉醇，则是从欧洲紫杉树针叶中提取合成的复合物。紫杉醇是新型抗微管药物，通过促进微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂。多个Ⅰ／Ⅱ期临床研究探索了紫杉类药物在治疗晚期黑色素瘤中的作用，结果显示紫杉醇单药有效率在12%～30%左右。常用方案包括：175mg／m2，每3周重复，或是90mg／m2，每周给药。常见的毒性包括中性粒细胞下降、神经毒性、乏力等。白蛋白结合型紫杉醇是一种基于纳米技术平台的靶向化疗药物。采用可溶型人白蛋白包被活性药物，并携带药物进入肿瘤细胞。肿瘤细胞会分泌一种SPARC蛋白汲取细胞间质中的蛋白质。白蛋白结合紫杉醇纳米微粒通过SPARC蛋白吸附在肿瘤细胞上，并最终进入肿瘤细胞，释放出细胞毒药物，杀死肿瘤细胞。这样不但避免了传统紫杉醇以聚氧乙烯蓖麻油为溶剂带来的在使用及安全性方面的问题，还改善了紫杉醇在体内的分布，增强了药物对肿瘤组织独特的靶向性和穿透性作用，使药物高度浓集于肿瘤组织内，减少了其在血液中的存留，因而白蛋白紫杉醇的疗效更好、对正常组织影响更小。白蛋白紫杉醇的标准用法为260mg／m2，优化方案为100～150mg／m2，每周给药一次。一项Ⅲ期随机多中心临床试验评估了白蛋白紫杉醇（ABRAXANE）对照达卡巴嗪在初治的Ⅳ期转移性黑色素瘤患者中的安全性和有效性。529例患者随机接受ABRAXANE（150mg／m2每周1次，连用3周，每4周重复）（264例）或达卡巴嗪（1 000mg／m2每3周用药1次）（265例）。结果显示，初治的转移性黑色素瘤患者，白蛋白紫杉醇明显提高了中位PFS（4.8个月与2.5个月，HR：0.792；95%CI：0.631～0.992；P＝0.044），但总生存时间没有显著性差异（12.8个月与10.7个月，P＝0.09）。在白蛋白紫杉醇组中发生率大于或等于10%的毒性包括神经毒性（25%与0）和中性粒细胞下降（20%与10%）。白蛋白紫杉醇组神经病变改善的中位时间是28天。
亚硝基脲类药物
具有β－氯乙基亚硝基脲的结构，具有广谱的抗肿瘤活性。该类药物具有较强的亲脂性，易通过血脑屏障进入脑脊液中，因此广泛用于脑瘤和其他中枢神经系统肿瘤的治疗，其主要的副作用为迟发性和累积性的骨髓抑制。其中应用最多的是福莫司汀，它在欧洲被批准用于转移性黑色素瘤的治疗，多个临床研究显示其有效率约为22%。此外，脂溶性的福莫司汀还被证实对25%的脑转移灶有效。在一项福莫司汀（每周100mg／m2，共3周）对照达卡巴嗪（每天250mg／m2×5天，每4周重复）的Ⅲ期临床研究中，229例晚期患者入组，福莫司汀组的有效率为15.2%，而达卡巴嗪组为6.8%（P＝0.053）。福莫司汀组的中位脑转移控制时间为22.7个月，而达卡巴嗪组仅为7.2个月。毒性主要包括延迟的骨髓抑制以及胃肠道毒性。
2）个体化靶向治疗
伊马替尼（KIT抑制剂）
针对KIT变异药物的临床研究中规模最大的是来自中国的一项Ⅱ期临床研究。43例来自全国多个中心的KIT基因突变或扩增的晚期黑色素瘤患者接受了伊马替尼治疗，结果显示6个月的PFS率为36.6%，中位PFS为3.5个月。相比其他外显子突变的患者，11号或13号外显子突变患者的中位PFS更长，另外多发C－KIT变异的患者较单发的PFS长（但无显著性差异）。10例患者（23.3%）获得PR，13例患者（30.2%）获得SD，20例患者获得PD。虽然有效率不如BRAFV600E抑制剂，但与目前大部分治疗缺乏明确预测疗效的因子相比，本项研究还是非常有希望的：1年生存率达到了51.0%，中位OS达到了14个月；并且获得PR或SD患者的OS为15个月，与疾病进展的患者相比，有明显的统计学意义（P＝0.036）。《中国黑色素瘤诊治指南（2015版）》也将伊马替尼作为C－KIT突变或扩增的晚期黑色素瘤患者的2类证据推荐。
BRAFV600抑制剂和MEK抑制剂
Vemurafenib是一种特定的BRAF基因突变抑制剂。白种人中约一半左右的转移性黑色素瘤具有细胞内BRAF基因突变。在一项Ⅲ期随机临床试验中，675例未经治疗伴有BRAFV600E基因突变的转移性黑色素瘤患者，随机分为两组，比较了Vemurafenib与达卡巴嗪的治疗效果，结果证实Vemurafenib与达卡巴嗪比较，可延长总生存期（OS）及无进展生存期（PFS）（死亡风险比＝0.37；死亡或进展风险比＝0.26；P＜0.001）。皮肤并发症是Vemurafenib最常见的不良反应，其中18%的患者发展为皮肤鳞状细胞癌或角化棘皮瘤，需要手术切除；另外12%的患者出现2～3级的皮肤光敏反应。关节疼痛是最常见的非皮肤不良反应（21%）。基于这项研究，2011年8月FDA批准Vemurafenib可用于治疗BRAFV600E基因突变的转移性或不可切除的黑色素瘤。另据一项由132例非初治患者参与的临床试验报道，Vemurafenib有53%的总反应率和15.9个月的中位生存期，26%的患者继发皮肤损害。(https://www.daowen.com)
继Vemurafenib后，又有两类BRAF抑制剂被FDA所批准。一项Ⅲ期临床研究比较了Dabrafenib与达卡巴嗪在BRAFV600E突变患者中的作用，共入组250例Ⅳ期或不可切除的Ⅲ期患者，主要终点为无进展生存期。结果显示Dabrafenib组的PFS时间为5.1个月，而对照组达卡巴嗪组为2.7个月（HR：0.3；95%CI：0.18～0.51；P＜0.001）。在接受Dabrafenib治疗的患者中，2级以上（含2级）的副反应发生率为53%，3～4级副反应不常见。最常见的不良反应为皮肤不良反应、发热、乏力、关节痛和头痛。相比Vemurafenib，Dabrafenib相关的皮肤鳞状细胞癌或角化棘皮瘤较为罕见。发热往往更为常见（11%）。在对172名BRAF突变的伴随脑转移的黑色素瘤患者的治疗中，脑转移治疗反应率在初治患者中为39%，非初治患者中为31%。
在MAP信号传导通路中，MEK1及MEK2位于BRAF基因下游。Trametinib是一种口服的MEK1及MEK2抑制剂。一项Ⅲ期随机临床试验将322名具有BRAFV600E／K基因突变转移性黑色素瘤患者随机分为两组，比较Trametinib与化疗的治疗效果。相比于化疗组，Trametinib组的无进展生存期（4.8个月与1.5个月；HR：0.45；95%CI：0.33～0.63；P＜0.001）及6个月总生存期（81%与67%；HR：0.54；95%CI：0.32～0.92；P＜0.01）均有显著提高。最常见的不良反应为皮肤不良反应、腹泻和周围水肿。与BRAF抑制剂不同，继发皮肤损害在Trametinib中不常见。在一项Ⅱ期临床试验中，Trametinib的客观缓解率较BRAF抑制剂低。相比于BRAF抑制剂，Trametinib在初治患者中反应率较低（22%与48%～50%）。
联合靶向治疗
尽管BRAFV600E抑制剂的初始反应率较高，但约半数使用单药BRAFV600E抑制剂的患者在6个月内进展。一项Ⅲ期临床研究纳入了247例BRAFV600E基因突变的晚期患者，评价联合治疗（BRAF抑制剂＋MEK抑制剂）的安全性和疗效。该研究随机分为两组：Dabrafenib单药与Dabrafenib联合Trametinib。结果显示，联合用药组的反应率（76%与54%；P＝0.03）及无进展生存（9.4个月与5.8个月；HR：0.39；95%CI：0.25～0.62；P＜0.001）明显提高。继发皮肤鳞状细胞癌的概率明显减低（7%与19%），但发热比例增加（71%与26%）。2015年ASCO会议报道了Vemurafenib联合MEK抑制剂（Cobimetinib）的coBRIM研究最新结果，截止到2015年1月，中位随访时间14个月，Vemurafenib＋安慰剂组的PFS时间为7.2个月，联合治疗组的为12.3个月，联合治疗组显著降低进展风险。Vemurafenib、Dabrafenib和Trametinib在国内都未上市，但中国黑色素瘤中BRAFV600E变异率接近26%，虽然不如白种人约50%的变异率高，但对于我国黑色素瘤的治疗也有着十分重要的意义，故在本指南中也将这些药物作为BRAFV600E突变患者的1类证据推荐。
3）免疫／免疫靶向治疗
CTLA－4单抗（Ipilimumab，Ipi）
在对初治患者的Ⅲ期临床研究中，Ipi单药及Ipi联合达卡巴嗪组的OS较对照组均有显著提高。在既往治疗过的患者中，Ipi组的总生存为10.1个月，而对照组gp100疫苗仅为6.5个月（P＝0.003）。在初治患者中，Ipi组的总生存相比于对照组达卡巴嗪也有明显提高（11.2个月与9.1个月，P＜0.001）。值得注意的是Ipi会导致严重的免疫介导的毒副反应。使用过程中需格外注意，密切观察其毒副作用，Ipi在国内尚未上市。
PD－1单抗（Pembrolizumab和Nivolumab）
美国FDA批准PD－1单抗用于Ipi及BRAF抑制剂耐药后的二线治疗。专家组认为Pembrolizumab和Nivolumab有着比Ipilimumab更高的反应率及更少的副作用，这两个药物应该被考虑用作一线治疗。在一项大型的Ⅰ期临床试验中，Pembrolizumab的总反应率为38%，其中位持续时间尚未达到。Ipi治疗进展后，使用Pembrolizuma的总反应率为38%，其中位持续时间尚未达到。另一项针对BRAF野生型的初治患者的大型Ⅲ期临床研究显示，Nivolumab的一年生存率（73%与42%）、中位无进展生存期（5.1个月与2.2个月）及ORR（40%与14%）较达卡巴嗪有着明显的提高。Pembrolizumab和Nivolumab均会导致免疫介导的毒副反应，虽3～4级的毒副反应较Ipi少，但仍需密切关注。常见的不良事件（发生概率大于20%）包括恶心、皮疹、瘙痒、咳嗽、腹泻、食欲下降、便秘和关节痛。当出现严重的免疫介导肺炎、结肠炎、肝炎、垂体炎、肾炎及甲状腺功能紊乱时，需考虑使用类固醇激素治疗。对于既往使用Ipi而导致垂体炎的患者，应先使用激素替代治疗后再开始Pembrolizumab治疗。
CTLA－4单抗联合PD－1单抗
2015美国ASCO会议上报道了一项PD－1单抗（Nivolumab）联合CTLA－4单抗（Ipi）的临床研究结果。该项研究入组了142例晚期或无法切除的黑色素瘤患者，以2∶1的比例分别入组Ipi 3mg／kg q3w×4＋Nivo 1mg／kg（首次）后Nivo 3mg／kg（q2w维持）或Ipi 3 mg／kg q3w×4＋安慰剂（q2w，维持），研究终点为ORR，次要终点为PFS。结果显示联合组的有效率为60%，单药组仅为11%，其中完全缓解率分别为12%和0，PFS分别为8.9个月和4.7个月（P＝0.001 2）。亚组分析显示预后越差的患者从联合组中更获益：LDH升高患者和M1c期患者的有效率分别为53%与0%和62%与25%，遗憾的是联合组的G3／4副反应明显升高（51%与20%），除了一些内分泌疾病需要额外替代治疗，其余83%均可通过泼尼松等免疫抑制剂好转。从PD－L1的表达与疗效关系来看，PD－L1高表达的患者，联合组和单药组疗效相近；而低表达的患者，联合组疗效则远高于单药组。
白介素－2（Interleukin－2，IL－2）
IL－2的生物效应非常复杂，其中与肿瘤治疗相关的机制为增强CTL和NK细胞裂解。国外研究显示高剂量白介素（600 000～720 000IU／kg，静脉注射，每8小时重复，每周期给药8～14次，每两周期视为一个疗程）的治疗可获得6%的完全缓解和16%～20%的部分缓解，中位疗效持续时间8.9个月，44%的有效患者在第6年仍存活，但多数患者难以耐受如此高的剂量，多数患者第2周期需要减量。静脉输注高剂量白介素比皮下或静脉注射低剂量白介素毒性更大，在同等剂量下，持续输注又比入壶给药毒性更大。IL－2毒性可表现为流感样症状，如发热、寒战、肌痛及乏力等，特异毒性为毛细血管渗漏综合征，可表现为全身水肿、体重增加、肺水肿、胸腔积液、腹水。毛细血管渗漏综合征相关的低血容量可能导致肾脏、消化道、心脏、脑的灌注血流减少，进而导致少尿、缺血，造成机体功能紊乱。由于高剂量IL－2的毒性显著，人们尝试降低IL－2剂量以减少毒性，但研究显示减量后毒性降低的同时，有效率（通常低于5%）、疗效持续时间也随之降低。国内也开展了重组人源化IL－2治疗晚期黑色素瘤患者的Ⅱ期临床试验，结果显示中国晚期黑色素瘤患者接受高剂量IL－2治疗后，ORR为8.3%，PFS小于2个月，PR为8.3%，CR为0，明显低于国外相关文献报道的结果。因此尽管FDA批准IL－2用于转移性黑色素瘤的治疗，但最佳剂量和疗效预测因子的问题一直悬而未决，还需多中心随机对照试验来解答这一问题。
4）抗血管生成靶向治疗
重组人血管内皮抑制素（恩度）
内皮抑制素能特异地抑制内皮细胞增生并明显抑制肿瘤的生长和转移，是迄今发现的疗效最好的血管生成抑制因子，但内皮抑制素属于蛋白质制剂，费用较高，并且不稳定。令人兴奋的是，根据Folkman的理念和前期基础研究结果，国内罗永章教授合成的重组人血管内皮抑制素成功解决了蛋白复性等技术问题，使重组人内皮抑制素得以商品化生产，应用于临床。内皮抑制素除单纯使用具有抗肿瘤活性外，作为一类新型抗肿瘤药物还可以与传统的化疗、放疗联合应用，具有明显的协同作用。国内开展了一项重组人血管内皮抑制素（恩度）或安慰剂联合达卡巴嗪一线治疗无法手术切除的ⅢC期或Ⅳ期黑色素瘤患者的多中心、双盲、随机对照Ⅱ期临床研究。研究入组患者110例，按1∶1的比例随机分为A组（达卡巴嗪250 mg／m2 d1～5＋安慰剂d1～14）和B组（达卡巴嗪250mg／m2 d1～5＋恩度7.5mg／m2 d1～14），每21天为1周期。研究结果显示110例入组患者中，ⅢC期0.9%，M1a期32.1%，M1b期44.6%，M1c期23.2%。安慰剂组（A组）和恩度组（B组）的客观缓解率分别为3.7%与8.9%，疾病控制率分别为33.3%与53.6%（P＝0.051）。A组和B组的中位PFS分别为1.5个月与4.5个月（HR：0.58，95%CI：0.38～0.89，P＝0.013）。两组的中位OS分别为8.0个月与12.0个月（HR：0.52，95%CI：0.33～0.82，P＝0.005）。1年生存率分别为22.5%与49.7%，2年生存率为14.3%与22.2%。两组的副作用相似，总体治疗耐受性良好。该项研究证明重组人血管内皮抑制素联合达卡巴嗪一线治疗进展期黑色素瘤，与达卡巴嗪单药相比可明显延长无进展生存及总生存，耐受良好，可推荐作为进展期黑色素瘤的一线治疗选择。
贝伐单抗
贝伐单抗是一种重组的人源化单克隆IgG1抗体，可以选择性地与人血管内皮生长因子（VEGF－A）结合，防止其与内皮细胞表面的受体（Flt－1和KDR结合），通过使VEGF失去生物活性而减少肿瘤血管形成，许多直径较小的肿瘤血管被快速去除、退化；贝伐单抗还能导致VEGF依赖的血管通透性增加的内皮窗口和细胞间隙关闭，致使血管通透性下降，这将降低肿瘤组织内的压力，可以改善化疗药物向肿瘤组织内的传递。研究表明，黑色素瘤分期越晚，血管生成因子越多，肿瘤血供越丰富，这为贝伐单抗治疗黑色素瘤提供了理论基础。多项Ⅱ期临床研究报道了贝伐单抗联合化疗的疗效。BEAM试验按2∶1比例随机入组了214例初治患者，分别接受紫杉醇＋卡铂联合贝伐单抗或安慰剂，结果显示贝伐单抗组的PFS较长（5.6个月与4.2个月，HR：0.78，P＝0.16），生存期也有所延长（12.3个月与9.2个月，HR：0.79，P＝0.19），但均无显著性差异。另一项Ⅱ期研究使用贝伐单抗2周方案联合卡铂＋每周紫杉醇方案治疗53例患者，结果显示中位PFS和OS分别为6个月和12个月。但大于或等于3度血液学毒性发生率明显增高，中性粒细胞减少高达53%，白细胞下降为38%，血小板下降为11%。31例患者出现40余次出血事件，包括2例2度支气管肺出血性疾病和致死性中枢系统出血。