骨肉瘤的三级预防——转移性和复发性骨肉瘤的系统治疗
1）转移性骨肉瘤系统治疗
10%～20%的患者初诊时即为转移性骨肉瘤，转移的数目和完全手术切除均是转移性骨肉瘤的独立预后因素。单侧、较少数量的转移瘤的患者预后优于双侧肺转移患者。只有1～2个转移性肺结节的患者2年无病生存率明显高于对照组3个或多个转移性肺结节，两组分别为78%和28%。
虽然化疗可改善非转移性、高级别、局限期骨肉瘤患者的预后，但初诊为转移性疾病的患者的预后往往较差。一项57例转移性骨肉瘤研究显示，用顺铂、阿霉素、高剂量甲氨蝶呤和环磷酰胺方案，2年EFS和OS率分别为21%和55%，结果明显低于用相同化疗方案治疗非转移性骨肉瘤的75%和94%。另一项大剂量异环磷酰胺＋依托泊苷治疗初诊的43例转移性骨肉瘤的Ⅱ期／Ⅲ期临床试验研究，结果显示反应率为59%±8%，但毒副反应较大。
在初始转移性骨肉瘤临床试验中，转移瘤手术切除后加化疗组的长期生存率优于单纯手术组，分别为48%和5%。联合积极化疗同时切除原发性和转移性病变也改善了肢端骨肉瘤伴肺转移患者的预后。
对于初始可切除的转移灶，肺、内脏或骨骼，术前化疗后再行原发性肿瘤的广泛切除。化疗和转移灶切除术是转移性疾病的治疗措施。不能手术切除的转移性疾病应予化疗和（或）放疗治疗后，再评估是否可以局部控制。
2）复发性骨肉瘤系统治疗
大约30%的局限期患者和80%的转移性患者会复发。孤立的转移灶、首次复发的时间和完整切除病灶是最重要的预后指标，而不适合手术或多次复发的患者预后差。
复发性骨肉瘤用环磷酰胺或异环磷酰胺联合依托泊苷已在临床试验中进行了研究评估。法国儿科肿瘤学会的一项Ⅱ期临床研究报道，大剂量异环磷酰胺和依托泊苷治疗复发或难治性骨肉瘤患者的反应率为48%。在另一项Ⅱ期试验中，环磷酰胺和依托泊苷治疗复发高危骨肉瘤患者反应率为19%、稳定率为35%。4个月的PFS率为42%。
单药吉西他滨和联合化疗方案如多烯紫杉醇和吉西他滨，环磷酰胺和拓扑替康，异环磷酰胺、卡铂和依托泊苷，已被证实能有效治疗复发或难治性骨肉瘤。(https://www.daowen.com)
153钐－乙二胺四亚甲基膦酸（153Sm－EDTMP）是一种β粒子－发射骨寻求放射性药物，安德森等报道称153Sm－EDTMP与外周血造血干细胞支持对局部复发骨肉瘤的或骨转移患者有较低的非血液学毒性并能缓解疼痛。
氯化223镭（223Ra）是一个亲骨性α粒子－发射放射性药物，在早期的研究中治疗转移性或复发性骨肉瘤。这个药物在美国被批准用于治疗去势难治性前列腺癌相关的骨转移。初步研究结果表明该药在骨肉瘤治疗中骨髓毒性较小，疗效高于β－粒子发射放射性药物如153Sm－EDTMP。
针对各种不同的分子通路如mTOR、Src家族激酶、血管内皮生长因子受体（VEGFRs）的抑制剂正在进行临床试验以改善复发或难治性骨肉瘤的预后。在一项意大利肉瘤组的Ⅱ期临床试验（n＝30）中、索拉非尼（VEGFR抑制剂）能有效治疗复发、不可切除的高级别骨肉瘤。4个月的PFS率为46%。中位PFS和OS分别为4个月和7个月。CBR（定义为6个月无进展）为29%。部分有效和稳定的患者分别为8%和34%，17%的患者持续缓解超过6个月。
为了延长持续缓解时间，最近的研究证实索拉非尼联合依维莫司治疗复发、不可切除的高级别骨肉瘤组（n＝38），结果表明该方案是有效的，但毒性反应需要减少药物剂量，66%的患者因为毒性反应而中断治疗。
HDT／SCT的疗效和安全在中晚期、转移性或复发性骨肉瘤中也进行了评估。意大利肉瘤组研究卡铂和依托泊苷化疗后干细胞移植治疗，结合手术诱导敏感疾病的完全缓解，移植相关死亡率为3.1%，3年OS和DFS率分别为20%和12%。这种方法的有效性在高风险疾病患者中仍需要前瞻性随机研究来证实。
复发或难治性患者的最佳治疗策略还没有金标准。如果复发，病人应该接受二线化疗和（或）手术切除。基于最近的Ⅱ期临床试验的结果，包括化疗和索拉非尼可作为复发患者全身性治疗的选择。二线治疗有效的患者建议给予维持治疗。
二线治疗后病情进展或复发的患者可以予以手术切除、姑息性放疗或最佳支持治疗。223Ra和153Sm－EDTMP也作为这组患者的治疗选择。此外，应鼓励患者参加临床试验。
3）随访
患者治疗后随访的频率和时间还没有可用的随机化数据。国际常用的随访方案一般是：第1～2年，每3个月1次；第3年，每4个月1次；第4～5年每6个月1次。随访内容包括病史、体格检查和胸片。PET扫描和（或）骨扫描也可考虑。每次随访需进行功能评估。