骨肉瘤的二级预防——早发现、早诊断、早治疗
该病初起发病时可能没有明显症状，最早出现的症状往往仅是疼痛。青少年一旦出现不明原因的骨痛，尤其是无明显的外伤史，就一定要引起重视，应尽快到医院就诊检查。
1）高危人群的筛查——“早发现、早诊断”
骨肉瘤的发现早晚及其性质，对于手术措施的选择、预后具有重要意义。骨肉瘤早期诊断试剂药盒的制备尚待进一步研究。
某些良性骨病变可转变为骨肉瘤，如纤维瘤、骨软骨瘤、巨细胞瘤等。对于有这些良性骨病变史的患者，更应提高警惕，遵医嘱定期复查。疼痛是骨肉瘤早期的常见症状，如有疼痛的症状发生，或原本生长缓慢的突然生长迅速等情况，需警惕是可能发生恶变的信号。如出现这些征象，应立即去医院就诊，并进行详细的检查，必要时可行活组织检查，以便及时发现疾病，及时治疗。
2）基于MSTS外科分期的“早治疗”
对于低度恶性髓质型骨肉瘤等低度恶性骨肉瘤，可单纯采用手术治疗。对于高度恶性骨肉瘤的治疗主要包括手术治疗和化疗。与单纯手术治疗相比，采用手术与化疗相结合的方案治疗患者无病生存率已由10%～20%提高到60%以上。
（1）外科手术
保肢手术或截肢手术仍然是骨肉瘤患者治疗的一个重要组成部分。外科手术治疗目的是完全切除肿瘤并且尽可能地保留功能。大多数患者都应考虑行保肢手术，且手术边界至少应达到Enneking定义的广泛切除，需包括肿瘤组织的全部切除及其周围的一定范围内未被侵及的正常组织。在高级别、非转移性骨肉瘤患者中，研究证实保肢手术与截肢手术的生存率和局部复发率之间无显著差异，但保肢手术相对具有更好的功能结果。新辅助化疗有良好的组织学反应的高级别骨肉瘤患者，如果可以达到广泛的手术切除，保肢手术被认为是首选手术方式。截肢手术通常是用于没有足够的手术切缘、不适合保肢手术解剖部位的骨肉瘤患者。
（2）化学治疗(https://www.daowen.com)
在外科手术的基础上，辅助化疗和新辅助化疗方案的应用改善了局限期骨肉瘤患者的预后。早期临床试验使用的化疗方案，主要包括至少三个或更多的下列药物：阿霉素、顺铂、博莱霉素、环磷酰胺或异环磷酰胺、阿霉素和大剂量甲氨蝶呤。有效的化疗方案通常是由上述几种药物组成，一般疗程在6～12个月。通过使用生长因子，可以使所有药物达到最大剂量或提高剂量强度，但并不能改善预后。随后的临床试验表明，短程、密集的化疗方案，包含顺铂和阿霉素加或不加大剂量甲氨蝶呤和异环磷酰胺，可以取得较好的类似于多药化疗方案的长期疗效。在欧洲骨肉瘤组进行的一项可手术、非转移性骨肉瘤随机试验中，阿霉素联合顺铂较多药方案具有更好的耐受性且生存期无差异，两组中3年和5年OS率均分别为65%和55%，5年PFS率均为44%。在INT－0133研究中，比较了3药方案（顺铂、阿霉素和甲氨蝶呤）与4药方案（顺铂、阿霉素、异环磷酰胺和甲氨蝶呤）治疗非转移性可切除骨肉瘤患者，两组的6年EFS率分别为63%和64%，OS率分别为74%和70%，两组之间无统计学差异。
为减少长期用药的心脏毒性和耳毒性，不含阿霉素或顺铂的化疗方案在局限期骨肉瘤也有研究评估。在一项非转移性肢端骨肉瘤Ⅱ期临床研究中，顺铂、异环磷酰胺联合表柔比星方案疗效较好并且耐受性良好。344例患者中位随访时间为64个月，5年DFS和OS率分别为41.9%和48.2%。在另一项多中心随机试验（SFOP－OS94）中，异环磷酰胺联合依托泊苷方案对比大剂量甲氨蝶呤联合阿霉素方案取得了较高的组织学反应率，两组分别为56%和39%，而5年的OS和EFS率无显著差异。
Huvos评级系统是至今应用最为广泛的肿瘤坏死率评估方法（表21.3）。肿瘤坏死率Ⅰ～Ⅱ级者为化疗反应差，提示远期预后差；肿瘤坏死率Ⅲ～Ⅳ级者为化疗反应好，推荐术后化疗采用与术前相同的化疗方案。良好的病理组织学反应（大于90%坏死）的新辅助化疗已被证明是生存的预测因素，不论术后所采用的化疗方式。Bacci等人分析了881例新辅助化疗和手术治疗的非转移性肢端骨肉瘤，发现化疗组织学反应与5年DFS和OS显著相关。化疗组织学反应好、差两组间5年DFS分别为67.9%与51.3%（P＜0.000 1），5年OS率分别为78.4%与63.7%（P＜0.0001）。来自儿童肿瘤学组的研究也证实了这些结果，化疗组织学反应良好组术后8年EFS和OS率分别为81%和87%，化疗组织学反应较差组相应的EFS和OS率分别为46%和52%。
表21.3 Huvos评级系统
3）局限期治疗
广泛切除作为低级别（髓质型和表面型）骨肉瘤和骨膜病变的初始治疗。骨膜病变患者广泛切除术前优先考虑化疗。虽然化疗（新辅助或辅助）已被用于在骨膜骨肉瘤患者的治疗，但没有数据支持化疗对大范围切除术骨膜骨肉瘤患者预后的改善。在欧洲肌肉骨骼肿瘤协会回顾性分析的119例骨膜肉瘤中，新辅助化疗不是一个预后因素，虽然它已被用于大多数患者。最近，Cesari等还报告相似的研究结果，接受辅助化疗的患者对比仅接受手术治疗的患者，10年的OS率分别为86%和83%（P＝0.73）。高级别患者的远期疗效（随访大于25年），局限性骨肉瘤的辅助化疗在DFS和OS上有显著性意义。广泛切除（切除病变）之后，低级别（髓质型和表面型）骨肉瘤或高级别骨膜肉瘤推荐行术后辅助化疗。
术前新辅助化疗是高级别骨肉瘤的首选治疗方案。新辅助化疗有以下优点：①化疗期间有足够的时间来进行保肢手术设计；②诱导肿瘤细胞凋亡，使肿瘤边界清晰化，更易于外科手术进行；③有效的新辅助化疗可以降低术后复发率，使得保肢手术可以更安全地进行。部分特定的老年患者可能会受益于立即手术。广泛切除后，患者的疾病有一个良好的组织学反应（存活的肿瘤数量小于肿瘤面积的10%）应继续接受几个周期相同方案的化疗。不良组织学反应（存活的肿瘤数量大于肿瘤面积的10%）可以考虑术后用不同的化疗方案，但对预后无明确改善。再次手术切除加或不加放疗可考虑用于手术切缘阳性患者。在119例头颈部骨肉瘤患者的研究中，手术联合放疗对比单独手术，可改进手术切缘阳性或不确定患者的局部控制和OS。