甲状腺癌的二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗
1）早发现——甲状腺结节的随访
对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔6～12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访甲状腺功能。
如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），这时有FNAB的适应证；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。
2）早诊断——甲状腺结节的临床评估和处理流程（见图24.1）
图24.1 甲状腺结节临床评估和处理流程
3）早期治疗
对于甲状腺癌的治疗目前尚无明确的规定，大多数学者认为DTC的治疗原则应以手术为主，辅以131I和甲状腺激素替代治疗。髓样癌也以手术为首选。未分化癌恶性程度高，病情发展迅速，以综合治疗为主。
甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指肿瘤最大直径小于或等于1cm的甲状腺乳头状癌。临床特点为肿瘤较小、术前难以确诊，常与甲状腺其他疾病并存，预后较好。对于这类极低危的肿瘤，因并发症而有很高手术风险的患者，或者患者因其他原因仅有较短的预期寿命，以及有其他需要先予以处理的疾病，也可以密切观察。纳入极低危的肿瘤进行观察而不手术是因为：PTMC预后非常良好，其疾病特异性死亡率小于1%，局部或区域复发率为2%～6%，远处转移率为1%～2%。2项共1 465例甲状腺微小乳头状癌的观察而非首选手术治疗的前瞻性研究（平均随诊5～6年，时间范围为1～17年）结果表明，患者的预后良好，这更可能是由于此类肿瘤“惰性”的特点而非治疗的结果。
4）DTC的临床处理流程（见图24.2）
图24.2 DTC的临床处理流程
5）DTC的治疗
（1）手术治疗
确定DTC手术的甲状腺切除范围时，需要考虑以下因素：①肿瘤大小；②有无侵犯周围组织；③有无淋巴结和远处转移；④单灶或多灶；⑤童年期有无放射线接触史；⑥有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；⑦性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM分期、肿瘤死亡／复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。
DTC的甲状腺切除术式主要包括全／近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶＋峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留不足1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。
全／近全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处：①一次性治疗多灶性病变；②利于术后监控肿瘤的复发和转移；③利于术后131I治疗；④减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危DTC患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加；⑤准确评估患者的术后分期和危险度分层。另一方面，全／近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；并且，这种术式对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和（或）喉返神经损伤的概率增大。
建议DTC的全／近全甲状腺切除术适应证包括：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径大于4cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后131I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全／近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径为1～4cm，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。(https://www.daowen.com)
与全／近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶＋峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能，减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。
因此，建议甲状腺腺叶＋峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶小于或等于1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶＋峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶小于或等于4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。
术中淋巴结清扫的指征：①伴有临床发现的中央区淋巴结转移的患者应接受甲状腺全切术并进行治疗性的中央区淋巴结清扫（第Ⅵ组），这样才可以清除颈部中央区病变。②对于cN0的进展期（T3、T4）、cN1b的PTC患者应考虑行预防性单侧或双侧的中央区淋巴结清扫。③对于较小（T1、T2）、非侵袭性、cN0的PTC患者或大部分FTC患者可只行甲状腺切除术而不行预防性淋巴结清扫。④经活检证实颈侧淋巴结转移的患者应行治疗性颈侧区淋巴结清扫术。
（2）131I清甲治疗
DTC术后131I清甲的意义包括：①利于通过血清Tg和131I全身显像（whole body scan，WBS）监测疾病进展。②131I清灶治疗的基础。③清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像（SPECT）／CT融合显像等有助于对DTC进行再分期。④可能治疗潜在的DTC病灶。
目前对术后131I清甲治疗的适应证尚存争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益。结合ATA的推荐、国内的实际情况和临床经验，建议对DTC术后患者进行实时评估，根据TNM分期，选择性实施131I清甲治疗。总体来说，除所有癌灶均小于1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗。妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月内）妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。
（3）药物治疗
DTC一般分化程度较好，部分肿瘤细胞内存在TSH受体，对垂体分泌的TSH有一定的依赖性。TSH长期分泌过多，发生甲状腺癌的危险性增加，因此应用甲状腺激素抑制垂体产生TSH，从而降低血TSH水平，有可能抑制分化型甲状腺癌的生长。
常用的甲状腺素主要有两种：一种是自动物的新鲜甲状腺提取的甲状腺片（常用剂量80～120mg／d），口服吸收快，作用良好，但有明显的蓄积作用；另一种是人工合成的左旋甲状腺素钠（常用剂量75～150μg／d）。
TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危DTC患者，这种关联性更加明确。TSH高于2mU／L时癌症相关死亡和复发增加。高危DTC患者术后TSH抑制至0.1mU／L以下时，肿瘤复发、转移显著降低。低危DTC患者术后TSH抑制于0.1mU／L～0.5mU／L，即可使总体预后显著改善。某些低分化DTC的生长、增殖并非依赖于TSH的作用，对此类患者，即便将TSH抑制到较低的水平，仍难以减缓病情进展。
应用甲状腺素治疗剂量过大会引起甲亢症状，如心悸、多汗、失眠、神经兴奋等，严重者可有呕吐、腹泻甚至出现心力衰竭，一旦发生，要立即停药2周以上，下次应用应从小剂量开始。长期服药可导致老年人骨质疏松，可能为TSH水平下降导致。
（4）术后随访
尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低，但是约30%的DTC患者会出现复发或转移，其中2／3发生于手术后的10年内，有术后复发并有远处转移者预后较差。对DTC患者进行长期随访的目的在于：①对临床治愈者进行监控，以便早期发现肿瘤复发和转移；②对DTC复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；③监控TSH抑制治疗的效果；④对DTC患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。
甲状腺癌初始治疗后，通常主要通过Tg、超声等检查进行随诊。复查的时间一般是6～12个月1次，高危患者可以增加复查次数，中低危患者可以延长复查的间期。对已清除全部甲状腺手术和131I清甲后的患者而言，体内应当不再有Tg的来源。如果在血清中检测到Tg，往往提示DTC病灶残留或复发。基于这个原理，对已清除全部甲状腺的DTC患者，应定期检测血清Tg水平。这是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。
怀孕早期发现、细胞学检查结果提示为PTC的结节，应行超声密切观察，如果到孕24～26周时结节明显长大，或超声发现颈部淋巴结转移，应考虑进行手术治疗；如果到孕中期仍无明显变化或在孕中期诊断为甲状腺癌的患者，可将手术延迟至分娩后；对FNAB结果为可疑或确诊为PTC的孕妇，建议使用左甲状腺素治疗，使TSH维持在0.1mU／L～1.0 mU／L。
对那些术前甲状腺癌诊断明确、建议行甲状腺全切而仅行单侧腺叶切除的患者而言，应该切除残留的对侧腺叶，若有cN1，应同时行治疗性中央区淋巴结清扫。发现甲状腺癌复发后，再次手术要平衡两个方面的问题：一是再次手术的危险性，二是手术较其他治疗是否是最佳的治疗。研究提示，少量的复发转移淋巴结可能是惰性的、可以密切监测其变化；而大量、侵袭性病灶应行手术治疗。对于有呼吸道、消化道侵犯的患者应行手术加131I和（或）放疗；而对于有CNS转移的患者，手术和立体定向放疗是主要的治疗手段。
由于DTC的预后良好，临床治疗既要争取改善疾病的疗效，更要减少治疗带来的不良反应。因此，准确评估病情，给予恰当治疗，是十分必要的。在此过程中，应与甲状腺癌患者充分沟通，尊重患者的意愿，让其参与到诊疗的决策中。