二、精索静脉曲张
精索静脉曲张（varicocele，VC）是引起男性不育症最常见的病因，VC多见于青壮年，好发于左侧。VC在正常人群中的发病率为15%，男性不育人群发病率上升至30%。11.7%精液分析正常的男性与25.4%精液分析异常的男性患有临床型VC。
VC的诊断目前主要依赖于体格检查与辅助检查，彩色多普勒超声检查对于VC具有较高的特异性和敏感性。通常VC采用Dubin＆Amelar系统进行分级。无论休息或Valsava动作时均无法触及或肉眼可见，但彩超等检查在Valsava动作时可触及曲张的精索静脉。VC的治疗目的是阻止睾丸生精功能受损，提高精液质量与改善妊娠率。目前VC的主要治疗方式是手术治疗。
1.VC的手术适应证
VC的手术适应证一直是男科学争论的焦点。2008年Co-chrane协作网的系统评价与2011年Baazeem的Meta分析均发现，VC外科手术并不能改善配偶的妊娠率，仅可以改善精液的质量。正是基于该理由，英国国家妇女儿童健康合作中 心（National Collaborating Centre for Women's and Children's Health，NCCWCH）不建议对VC患者施行精索静脉结扎术（varicocelectomy，VAC）。但Weedin JW以非梗阻性无精症患者为研究对象，其研究发现，对于非梗阻性无精症合并临床型VC的患者，手术治疗可改善精液质量与提高及时妊娠率。2012年Cochrane协作网更新文献后发现，对于不明原因不孕的夫妇，男方如患有VC，进行手术治疗可提高妊娠率。因此，2015年欧洲泌尿外科指南（European Association of Urology，EAU）认为虽然VC的手术适应证尚不明确，但仍然建议伴有少精症、男性不育持续时间超过2年或不明原因不育的临床型VC患者进行手术治疗。但对于亚临床型VC，2015年EAU指南仍不建议手术治疗。Cantoro U纳入了337例亚临床型VC伴原发性不育的男性患者，术后随访40个月后，发现手术组妊娠率为46.3%，比对照组妊娠率高出11.8%。因此认为对于亚临床型VC伴有原发性不育的男性患者应该进行手术治疗。但前瞻性研究并未采用随机对照方法，且样本量有限，其结论仍有待进一步证实。
对于配偶不明原因流产、精液正常的男性是否需要行VAC，目前存在极大争议。Mansour Ghanaie等采用随机的方法对136名精液质量正常、配偶不明原因流产的男性进行了VAC，随访1年后，其研究发现可显著改善精液质量、提高妊娠率、降低配偶流产率。一旦该结论证实，VAC可能被用于治疗女性流产。但目前这项仅纳入136名患者的小样本研究，其结果仍有待进一步验证。
青春期男性是一类特殊的VC人群，其就诊往往因健康体检时体格检查发现的VC或双侧睾丸大小不对称，而并非男性不育。Zhou等对临床型VC的青春期男性患者采用荟萃分析的方法进行了统计分析，其研究发现VAC可改善患侧睾丸体积，但是无法提高患者的精液质量。因此，最新版的《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》则对伴有男性不育与精液异常的临床或亚临床型VC均建议进行手术治疗。而对于青春期男性，患者睾丸体积小于健侧的VC亦建议进行手术治疗。但EAU则认为青春期男性VC手术无法评估是否可提高妊娠率，认为VC手术在青春期男性存在过度治疗的嫌疑。
2.VC的外科治疗
（1）VC的外科治疗方式：目前VC的外科治疗方法多样，包括开放手术、腹腔镜手术、经皮精索内静脉栓塞术、显微外科手术等。1991年Aaberg首次报道了腹腔镜下VAC，该术式借助腹腔镜，视野较开放手术更为清晰，术中结扎精索内静脉更为彻底，切口较小，术后患者恢复较快，且可以同时处理双侧VC。静脉栓塞硬化治疗是一种新兴的治疗VC的方法，在局麻下进行，在静脉造影引导下进行顺行（经阴囊的蔓状静脉丛）或逆行（经股静脉）的静脉栓塞硬化治疗。但约有35%的患者可能出现栓塞失败或复发，需进行其他外科手术。同时，由于精索静脉血流缓慢，在腹压增加时，精索静脉内血液逆流，具有栓子脱落的可能性。(https://www.daowen.com)
（2）VC的外科治疗方式的抉择：2015年，Wang等采用荟萃分析的方法对现有的35篇关于VAC的随机对照研究进行了分析，该研究发现经腹股沟与腹股沟下显微外科VAC在妊娠率、精子质量、并发症方面较开放手术、腹腔镜手术与静脉栓塞硬化手术具有明显优势；经腹股沟与腹股沟下显微外科VAC复发率明显低于开放手术；顺行血管硬化术与腹股沟下显微外科VAC较其他几种术式鞘膜积液发生率最低；VAC术后睾丸的血流动力学至关重要，关系到睾丸生精功能的恢复。
Zhang等研究了腹腔镜与显微外科VAC术后6个月的血流动力学改善情况，其研究发现两种术式术后睾丸血液供应与精液参数均优于术前，显微外科手术在血流动力学改善方面优于腹腔镜手术。因此认为显微外科VAC治疗VC效果最好、副作用最少，是VC的首选治疗方式。
开放手术通常入路为经腹股沟入路（Lvanissevich入路）与腹股沟高位入路（改良Palomo入路）。Khan对203例VC患者进行了随机的两种入路的手术。其研究结果发现，虽然经腹股沟入路术后复发率略高于腹股沟高位，但是二者之间无统计学差异；在并发症与术后精液质量改善方面两种术式亦无统计学差异，因此该研究认为两种术式同样安全、有效。
显微精索静脉高位结扎术通常采用经腹股沟与腹股沟下入路。Gontero的研究发现在腹股沟入路通常可发现4.4支精索静脉，而采用腹股沟下入路通常可发现5.6支精索静脉。经腹股沟入路与腹股沟下入路显微VAC复发率分别是8%与14.9%。该研究认为经腹股沟入路进行显微VAC不仅易于暴露精索内动脉、静脉，还可降低复发率。Pan等研究发现经腹股沟入路与腹股沟下入路相比，除术后第1日经腹股沟入路疼痛更明显外，两种入路在复发率、术后妊娠率方面并无差异。两个不同的研究得出不同结论，可能与手术者对于不同入路手术的方法掌握不尽相同所造成。
经脐单孔腹腔镜是近些年来兴起的一种腹腔镜技术。Lee与Wang等对传统腹腔镜与经脐单孔腹腔镜VAC进行了对比，两项研究均发现传统腹腔镜手术时间明显短于经脐单孔腹腔镜，但经脐单孔腹腔镜手术切口更为美观，二者在改善精液质量方面并无统计学差异。
（3）精索内动脉与淋巴管的保留：精索内包含精索内动脉、静脉与淋巴管。手术的理想效果为完全结扎精索内静脉，游离保留精索内动脉与淋巴管。由于精索内动、静脉较为细小，且精索内静脉往往4～6支，肉眼不易辨认，因此传统的开放VAC往往采用集束结扎精索血管。腹腔镜虽然有一定的视野放大效应，但由于操作不便，无法有效分离精索内动脉及淋巴管并加以保护。此外，由于精索内静脉分支较多，变异较大，术中往往出现结扎不完全、甚至漏扎的现象，造成术后VC复发、睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症的发生。因此，精索内动脉与淋巴管的保留是关系到VAC手术质量的重要问题。
Rizkala采用腹腔镜VAC保留淋巴管与精索内动脉。其研究发现与普通腹腔镜VAC相比，保留淋巴管与精索内动脉的VAC鞘膜积液发生率明显降低，但复发率明显上升（6%），如仅保留淋巴管而不保留精索内动脉，VC复发率可下降至1.3%。因此，该研究认为保留淋巴管、不保留精索内动脉的腹腔镜VAC可媲美显微外科VAC。但是腹腔镜手术与手术者的熟练程度有关，如过度追求保护精索内动脉而漏扎精索内静脉，则易于导致术后复发率提高。
精索内淋巴管保留对于降低术后睾丸鞘膜积液的发生率至关重要。但由于精索内淋巴管较为细小且色泽透明，肉眼极难分辨。显微外科VAC术中寻找睾丸动脉与精索内淋巴管是该术式的关键步骤与难点。动脉的搏动是辨别动脉的主要依据。除此之外，通常还可借助于细针型多普勒超声探头辨认睾丸动脉。2项研究均发现采用血管多普勒超声辅助下进行的显微外科VAC可显著节约手术时间、提高精索内动脉与静脉的发现率、改善精液参数，但并无法增加淋巴管的发现率，也无法改善妊娠率。Schwentner采用显微外科VAC结合术中手术区域注射淋巴管显影剂可有效提高术中精索内淋巴管的辨认。与单纯应用显微外科VAC相比，该方法可将术后鞘膜积液的发生率由16%～20%降至0。