三、预防再出血

急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防治疗的患者，1～2年内再出血率高达60%，病死率达33%。因此，二级预防非常重要。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗。

二级预防的目的是根除食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。既往有食管静脉曲张出血史或急性GOV出血5天后开始二级预防治疗，更早开始二级预防患者是否获益尚不清楚。二级预防治疗前，应常规行增强CT／磁共振成像（MRI）检查及门静脉系统血管重建，了解肝动脉血供及门静脉系统侧支循环情况。常规B超检查明确门静脉系统有无血栓。目前临床证据显示，肝硬化ChilD-Pugh C级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径＞20mm）或伴RC、血疱征是GOV再出血的高危因素。HVPG＞18 mmHg可能是GOV再出血最可靠的预测指标，需要临床进一步验证。

二级预防外科手术适应证：反复静脉曲张再出血、内镜或药物治疗无效；Child-Pugh A级或B级；特别是年龄不足60岁者。目前仍缺乏高质量临床研究比较外科手术、内镜下或药物治疗的成本效果。外科分流手术可以显著降低GOV再出血风险，但术后发生肝性脑病的风险明显增加。以门静脉压力指导的外科断流手术也可显著减少术后曲张静脉再出血的风险，但术后门静脉血栓形成发生率高。因此，要根据医院条件和医生经验，选择合适的外科手术方式作为二级预防方案。肝移植是终末期肝病最有效的治疗方法，但是由于供体紧缺、肝移植技术的准入，限制了其临床应用。(https://www.daowen.com)

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）作为药物、内镜治疗失败的选择方案。对于Child-Pugh A、B级的患者，在内镜、药物治疗失败后优先考虑TIPS，在没有进行TIPS治疗条件时再考虑外科分流术。迄今，尚缺乏高质量临床研究比较TIPS、外科手术及内镜或药物治疗二级预防静脉曲张出血的效果及安全性。

综上所述，根据相关指南与临床实践，对GOV出血的二级预防及治疗措施可简要归纳为：①未接受一级预防的患者，二级预防可应用非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗或二者联合治疗；②对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差或不能耐受者，可改为内镜治疗，如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用单硝酸异山梨酯；③TIPS、外科手术可作为Child-Pugh A／B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗，根据医院条件和医生经验选择，TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架；④Child-Pugh C级者优先进入肝移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的“桥梁”；⑤肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防，均禁用非选择性β受体阻滞剂。