一、预防初次出血
（一）出血的风险评估
代偿期肝硬化患者首先应确定是否存在GOV，GOV患者发生肝功能失代偿的风险和病死率均显著高于无GOV者。GOV可见于约50%的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约40%的Child-Pugh A级和85%的C级患者发生静脉曲张。
孤立胃静脉曲张发生率为33.0%～72.4%，2年的出血发生率约为25%。原发性胆汁性肝硬化可在病程早期、没有明显肝硬化形成前即发生静脉曲张及出血。较小直径的曲张静脉以每年8%的速度发展为较大直径的曲张静脉。EVB年发生率为5%～15%，6周病死率可达20%。
GOV的出血危险因素包括GOV程度、RC及Child-Pugh分级。GOV程度与曲张静脉直径呈线性正相关。肝脏疾病病程是静脉曲张进展的主要决定因素，一项前瞻性队列研究纳入了494例肝硬化患者，随访（145±109）个月，应用竞争风险模型进行分析，发现在病程10、20年时，出现静脉曲张的概率分别为44%和53%。轻度静脉曲张即曲张静脉直径＜5mm，暂不需要行预防性治疗，但必须行胃镜随访。肝硬化的诊断一旦成立，即应定期进行胃镜检查，复查的频度取决于患者的肝硬化程度和静脉曲张程度。
HVPG是进行风险评估的有效方法。HVPG＞5mmHg（正常3～5mmHg）认为存在门脉高压，HVPG＞10mmHg是发生静脉曲张、肝硬化失代偿的预测因子，对于EVB的患者，HVPG＞20mmHg是预后不良的有效预测因子。一般认为，HVPG＜12mmHg者不会发生静脉曲张出血。HVPG较基线值下降＞10%，认为治疗有效，再出血风险亦会显著下降。HVPG≤12mmHg或较基线值下降≥10%者（定义为“HVPG应答者”），不仅静脉曲张出血复发的机会减少，发生腹水、肝性脑病和死亡的风险均会降低。但HVPG的检测是通过经皮穿刺插管，置入带有球囊导管的方式进行，该方法为侵入性操作，在国内尚未广泛应用。其他较重要的预测因素为曲张静脉直径和肝脏储备功能。
曲张静脉壁张力亦是决定其是否破裂的主要因素。血管直径与血管壁张力、HVPG密切相关。相同血管内压力下，直径越大，管壁张力越大，越容易破裂。HVPG下降会使曲张静脉壁张力降低，减少破裂出血的风险。EVB未预防治疗患者后期再出血率约为60%，大部分发生在首次出血后1～2年。
ChilD-Pugh分级、白蛋白水平以及国际标准化比值（INR）与临床显著门脉高压症大致相关，可用于代偿期及失代偿期肝硬化患者的风险评估。Child-Pugh C级、INR＞1.5、门静脉直径＞13mm和血小板明显减少，这三项条件可预测肝硬化患者发生静脉曲张的可能性，满足0、1、2、3项者出现食管静脉曲张的比率分别为＜10%、20%～50%、40%～60%和＞90%。肝硬化患者符合3项条件中的1项及1项以上，可作为内镜筛查静脉曲张和进行EVB一级预防的指征。终末期肝病模型积分可用于预测无静脉曲张患者肝脏失代偿的发展，亦可用于预测静脉曲张出血的6周病死率。
初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查，以筛查其是否存在GOV及其严重程度。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜，有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜，失代偿期肝硬化患者0.5～1年检查1次胃镜。
（二）预防措施
EVB一级预防的目的是防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。
1.无食管静脉曲张
一项多中心、随机、安慰剂对照试验纳入了213例无食管静脉曲张的门脉高压患者，随机给予噻吗洛尔（108例）或安慰剂治疗（105例），平均随访54.9个月，随访结束时终点事件率（静脉曲张的出现或出血）两组间差异无统计学意义，同时两组发生腹水、肝性脑病、需要肝移植、病死率的差异亦无统计学意义，治疗组不良事件发生率高于安慰剂组，显示非选择性β受体阻滞剂用于无食管静脉曲张者并无益处。
2.轻度食管静脉曲张
非选择性β受体阻滞剂是否应用于较小食管静脉曲张者具有争议。一项包含6项随机对照临床试验、916例患者的META分析研究了非选择性β受体阻滞剂在无或轻度静脉曲张患者中的预防效果，结果显示非选择性β受体阻滞剂组和安慰剂组在进展至较大静脉曲张率、首次出血率、病死率方面差异均无统计学意义，而非选择性β受体阻滞剂组的不良事件发生率高于安慰剂组。因此，仅在出血风险较大的轻度食管静脉曲张患者中推荐使用非选择性β受体阻滞剂。
3.中、重度食管静脉曲张
（1）药物预防：一项包括9项临床试验、966例患者的Meta分析评估了非选择性β受体阻滞剂和非活性药物预防门脉高压食管静脉曲张首次出血的效果，结果显示非选择性β受体阻滞剂组首次出血风险明显降低，尤其是在较大食管静脉曲张、HVPG＞12mmHg的患者中。非选择性β受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）相比，预防效果相当。非选择性β受体阻滞剂通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力作用的同时，减少了细菌易位、腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生。
卡维地洛为同时具有阻断α1受体作用的非选择性β受体阻滞剂，可降低肝血管张力和阻力。一些研究证实，卡维地洛降低HVPG的幅度可达20%，甚至显著高于普萘洛尔。卡维地洛有望成为新的预防药物，但其有效性和长期应用安全性尚有待进一步研究证实。(https://www.daowen.com)
辛伐他汀可增加肝脏中氧化亚氮的含量，从而降低肝硬化患者HVPG且不影响全身血流动力学稳定。辛伐他汀降低HVPG的效果可与非选择性β受体阻滞剂叠加，但其长期应用的有效性和安全性尚需更大样本的研究。
一项包含了10个随机对照临床试验的Meta分析显示，单用硝酸酯与单用非选择性β受体阻滞剂、硝酸酯联合非选择性β受体阻滞剂、安慰剂相比，生存率差异均无统计学意义。在某些临床试验中，单用硝酸酯的出血风险甚至高于安慰剂，且其不良反应较多，因此不推荐单独使用硝酸酯或联合使用非选择性β受体阻滞剂。
肝硬化患者血管紧张素Ⅱ水平增加，可引起门静脉压力升高，但将血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应用于门脉高压患者未能取得较好疗效。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和ARB类药物作用相似，但ACEI／ARB类药物的主要药物不良反应为低血压和肾衰竭，因而目前不推荐ACEI／ARB类药物用于门脉高压治疗。
螺内酯通过减少血容量和内脏血流也可降低门静脉压力，纳多洛尔联合螺内酯的不良事件发生率却明显升高，因此不推荐在非选择性β受体基础上加用螺内酯。
（2）内镜预防：EVL用于预防食管静脉曲张首次出血具有较好的疗效。一项近期的Meta分析纳入了19项随机临床试验共 04例患者，对比了EVL和非选择性β受体阻滞剂的一级预防效果，结果显示两者在消化道出血率、病死率、出血相关病死率等方面差异均无统计学意义。
一些早期的研究显示，内镜下注射硬化剂治疗用于食管静脉曲张一级预防有效，但随后的一些更大的临床研究得到了相反结果，另一项预防性硬化治疗的前瞻性、随机临床试验则因硬化治疗组的病死率显著高于“假治疗组”而被提前终止。
（3）内镜联合药物预防：研究显示，药物联合EVL治疗疗效不优于单用药物或EVL，且增加不良事件发生率。一项近期的Meta分析纳入了12项随机临床试验共 71例患者，结果显示联合治疗组在降低首次食管静脉曲张出血率上并无优势，同时不良事件发生率显著增加。
（4）门体分、断流术预防：门体分、断流手术均通过降低门静脉压力减少首次出血风险，但其肝性脑病发生率明显升高，病死率反而增加。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和分流手术原理相似，因此均不适用于作为预防首次出血的措施
4.胃静脉曲张的预防
关于胃静脉曲张出血的一级预防研究相对较少，GOV1LE，g型为食管静脉曲张的延伸，目前一级预防措施同食管静脉曲张。组织黏合剂注射的主要不良事件为血栓、感染等，其应用于胃静脉曲张患者的安全性和有效性尚需进一步研究，对这部分患者目前仍主张应用非选择性β受体阻滞剂。
不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防。轻度食管静脉曲张，若Child-Pugh B、C级或RC阳性，推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血。出血风险不大时，不推荐使用非选择性β受体阻滞剂。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β受体阻滞剂者，应定期复查胃镜。
中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh B、C级或RC阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂或EVL预防首次静脉曲张出血。出血风险不大者，首选非选择性β受体阻滞剂，对非选择性β受体阻滞剂有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL。
普萘洛尔起始剂量为10mg，2次／天，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg，1次／天，如耐受可于1周后增至12.5mg，1次／天；纳多洛尔起始剂量20 mg，1次／天，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：HVPG≤12mmHg或较基线水平下降≥10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测HVPG应答，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50～60次／min。
综上，以下措施不推荐用于门脉高压静脉曲张的一级预防：①单独应用硝酸酯类药物或与非选择性β受体阻滞剂联用进行一级预防；②ACEI／ARB类药物进行一级预防；③螺内酯用于一级预防；④内镜下硬化剂治疗用于一级预防；⑤各种外科手术和TIPS用于一级预防；⑥EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防。
根据LDRF分型进行治疗时机选择，具体见表2-6-1。
表2-6-1 门脉高压食管胃静脉曲张LDRF分型治疗时机选择
