二、手术治疗
（一）手术适应证
症状严重、已经影响到生活和工作的精索静脉曲张患者或者经非手术治疗无效的患者，应进行手术治疗。精索静脉曲张的手术适应证一直是男科学领域争论的焦点。2008年Cochrane协作网的系统评价与2011年BaazeemA的Meta分析均发现，精索静脉曲张外科手术并不能改善配偶的妊娠率，手术仅可以改善精液的质量。因此，英国国家妇女儿童健康合作中心不建议对精索静脉曲张患者实施精索静脉结扎术（varicocelectomy，VAC）。但Weedin观察非梗阻性无精症患者的研究发现，对于非梗阻性无精症合并临床型精索静脉曲张的患者，手术治疗可改善精液质量与提高及时妊娠率。
2012年Cochrane协作网更新文献后，发现对于不明原因不孕的夫妇，男方如患有精索静脉曲张，进行手术治疗可提高妊娠率。因此，2015年欧洲泌尿外科指南（European Association of Urology，EAU）虽然认为精索静脉曲张的手术适应证仍不明确，但仍然建议伴有少精症、男性不育持续时间超过2年或不明原因不育的临床型精索静脉曲张患者进行手术治疗。但对于亚临床型精索静脉曲张，该指南仍不建议手术治疗。
青春期男性是一个特殊的精索静脉曲张人群，其就诊往往因体检发现精索静脉曲张或双侧睾丸大小不对称，而并非男性不育。Zhou等对临床型精索静脉曲张的青春期男性患者的治疗方法相关文献进行了荟萃分析，发现VAC可改善患侧睾丸体积，但无法提高患者的精液质量。因此，《Campbell Walsh泌尿外科学》则对伴有男性不育与精液异常的临床或亚临床型精索静脉曲张均建议进行手术治疗。而对于青春期男性，患者睾丸体积小于健侧的精索静脉曲张者亦建议进行手术治疗。
对于配偶不明原因流产、精液正常的男性是否需要行VAC，目前存在极大争议。Mansour Ghanaie等采用随机的方法对136名精液质量正常、配偶不明原因流产的男性进行了VAC，随访1年后，其研究发现可显著改善精液质量、提高妊娠率、降低配偶流产率。一旦该结论证实，VAC有望降低女性不明原因习惯性流产的发生率。但目前这项仅纳入136名患者的小样本研究，其结果仍有待进一步验证。
目前普遍接受的VAC治疗指征包括：①阴囊触诊时可以明确触及曲张静脉或者症状明显，查体发现睾丸明显缩小，即使已经生育，患者有治疗愿望也可以考虑手术。②合并男性不育，除外其他引起不育的疾病，女方生育能力正常者，无论曲张程度，均应及时手术。③临床观察发现，前列腺炎及精囊炎在精索静脉曲张患者中发病率明显增加，约为正常人的2倍，如两病同时存在，且前列腺炎久治不愈，可选择手术治疗。④青少年时期精索静脉曲张往往导致睾丸病理性改变，因此对于青少年期精索静脉曲张伴有睾丸体积缩小（患侧睾丸体积小于对侧20%以上）的患者，提倡早期手术治疗。⑤精索静脉曲张伴非梗阻性少精症的患者，一般主张同时行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于术后实施辅助生殖技术。
（二）手术禁忌证
精索内静脉高位结扎禁忌证：有腹腔内感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。
（三）手术方式
1.开放手术
目前精索静脉曲张的外科治疗方法多样，包括开放手术、腹腔镜手术、经皮精索内静脉栓塞术、显微外科手术等。
（1）经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：经腹股沟管精索内静脉高位结扎术因位置表浅、术野开阔、解剖变异较小、局麻下即可手术等优势而被广泛采用。传统的经腹股沟途径的VAC由于其结扎部位距离阴囊较近，该部位精索静脉蔓状静脉丛分支较多，很难彻底结扎。同时手术过程中极易损伤提睾肌动脉、输精管动脉，引起术后睾丸萎缩等并发症，而且复发率较高（13.3%），这些缺点限制了该术式的发展。
（2）经腹膜后精索内静脉高位结扎术：鉴于传统经腹股沟管精索内静脉高位结扎术存在的问题，1949年Palomo改进了该术式，采用腹膜后高位精索内动静脉结扎术，取得了较好的效果，一定程度上减少了手术复发率，降低了并发症的发生率。经腹膜后精索内静脉高位结扎术主要有Palomo手术和改良Palomo手术。Palomo手术同时结扎精索静脉内淋巴管，术后复发率较低，但术后容易出现鞘膜积液、阴囊水肿及无菌性附睾炎。而改良的Palomo手术仅结扎精索内动静脉，防止了淋巴回流障碍，减少了鞘膜积液的发生，而且改良术式的切口上移，可以避免损伤腹壁下动、静脉。
2.腹腔镜手术
腹腔镜手术治疗精索静脉曲张具有效果可靠、损伤小、并发症少、手术视野清晰、恢复快、可同时处理双侧精索静脉曲张等优点，因此一般认为腹腔镜手术主要适用于双侧精索静脉高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及精索静脉开放手术后复发的患者。经脐单孔腹腔镜是近年兴起的一种腹腔镜技术，Lee与Wang等对传统腹腔镜与经脐单孔腹腔镜VAC进行了对比研究，均发现传统腹腔镜手术时间明显短于经脐单孔腹腔镜，但经脐单孔腹腔镜手术切口更为美观，在精液质量改善方面并无统计学差异。当然，腹腔镜手术也会造成一些腹腔并发症，如肠管、膀胱及腹腔内血管损伤。此外手术需要全身麻醉，也受到设备、治疗费用及术者水平的限制，在基层医院较难推广。(https://www.daowen.com)
3.显微外科手术
1990年由美国康奈尔大学康奈尔医学中心改进的精索静脉曲张显微外科手术获得了良好的疗效。借助显微镜的立体视觉，可清晰辨认精索内动脉、静脉与淋巴管，并可在显微镜的辅助下分别游离血管与淋巴管，显著提高了精索静脉曲张治愈率，减少VAC术后并发症的发生。目前显微镜下精索静脉高位结扎术已成为主流手术。
Zhang等研究了腹腔镜与显微外科VAC术后6个月的血流动力学改善情况，发现两种术式术后睾丸血液供应与精液参数均优于术前，显微外科手术在血流动力学改善方面优于腹腔镜手术。因此认为显微外科治疗精索静脉曲张效果最好、副作用最少，是精索静脉曲张的首选治疗方式。
显微精索静脉高位结扎术通常采用经腹股沟与腹股沟下入路。Gontero的研究发现在腹股沟入路通常可发现4.4支精索静脉，而采用腹股沟下入路通常可发现5.6支精索静脉。经腹股沟入路与腹股沟下入路显微VAC复发率分别是8%、14.9%。该研究认为经腹股沟入路进行显微VAC不仅易于暴露精索内动脉、静脉，可降低复发率。Pan等研究发现经腹股沟入路与腹股沟下入路相比，除术后第一日经腹股沟入路疼痛更明显外，两种入路在复发率、术后妊娠率方面并无统计学差异。两项不同的研究得出不同结论，可能与手术者对于不同入路手术的方法掌握不尽相同所造成。精索静脉高位结扎术操作流程见图3-6-1。
图3-6-1 精索静脉高位结扎术操作流程
注：a腹股沟处做标记；b腹股沟下入路找到精索；c辨认精索动静脉；d辨认精索动静脉；e结扎精索静脉
4.精索静脉介入栓塞术
血管栓塞硬化是治疗精索静脉曲张一种新方法，可在局麻下进行手术，在静脉造影引导下进行顺行（经阴囊的蔓状静脉丛）或逆行（经股静脉）的血管栓塞硬化治疗。但约有35%的患者可能栓塞失败或出现复发，需进行其他外科手术。同时，由于精索静脉血流缓慢，在腹压增加时，精索静脉内血液逆流，具有栓子脱落的隐患。介入手术具有痛苦小、避免相应并发症等特点，但是受制于治疗费用较高、操作技术要求高等因素，该技术在我国还未广泛开展。
（四）精索内动脉与淋巴管的保留
精索内包含精索内动脉、静脉与淋巴管。针对精索静脉曲张手术的理想效果是完全结扎精索内静脉，游离保留精索内动脉与淋巴管。由于精索内动、静脉较为细小，且精索内静脉往往有4～6支，肉眼不易辨认，因此传统的开放VAC往往采用集束结扎精索血管。
腹腔镜手术虽然有一定的视野放大效应，但由于操作不便，术者无法有效分离精索内动脉及淋巴管并加以保护。此外，由于精索内静脉分支较多、变异较大，术中往往出现结扎不完全甚至漏扎的现象，造成术后精索静脉曲张复发，或出现睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症。Rizkala采用腹腔镜VAC保留淋巴管与精索内动脉，研究发现，与普通腹腔镜VAC相比，保留淋巴管与精索内动脉的VAC鞘膜积液发生率明显降低，但精索静脉曲张复发率明显上升（6%），如仅保留淋巴管而不保留精索内动脉，精索静脉曲张复发率可下降至1.3%。但是腹腔镜手术效果与手术者的技术熟练程度有关，如过度追求保护精索内动脉而漏扎精索内静脉，则易导致术后复发率提高。
显微外科VAC术中寻找睾丸动脉与精索内淋巴管是该术式的关键步骤与难点。动脉的搏动是辨别动脉的主要依据。除此之外，通常还可借助于细针型多普勒超声探头辨认睾丸动脉。2项研究均发现采用血管多普勒超声辅助的显微外科VAC可显著节约手术时间，提高精索内动脉与静脉的发现率，改善精液参数。但血管超声多普勒的应用并无法增加淋巴管的发现率，也无法改善妊娠率。
精索内淋巴管保留对于降低术后睾丸鞘膜积液的发生率至关重要。但由于精索内淋巴管较为细小，且色泽透明，肉眼极难分辨。Schwentner采用显微外科VAC结合术中手术区域注射淋巴管显影剂可有效提高术中精索内淋巴管的辨认。与单纯应用显微外科VAC相比，该方法可将术后鞘膜积液的发生率由16%～20%降至0。
总之，为了减少精索静脉复发以及各种并发症的发生率，手术当中应尽量完全结扎精索内静脉，游离保留精索内动脉与淋巴管。