三、影像学检查
（一）下肢静脉多普勒超声检查
1.诊断意义
下肢静脉多普勒超声（超声）检查是下肢静脉疾病首选的辅助检查，为下肢静脉疾病诊断的可靠依据，具有安全、无创、无放射性损害、方便快捷、重复性强、准确率高等特点。在美国血管外科协会（SVS）和美国静脉论坛（AVF）公布的指南中获得1A级推荐，是CEAP分级中C5和C6患者的1B级推荐。在众多影像学检查手段中，超声检查作为评判静脉反流的参照标准，可准确定位静脉瓣反流发生在何段静脉，评估反流持续时间以及程度，为临床手术定位起到非常重要的作用。
但超声检查也有其局限性，受盆腔内肠气等干扰的影响，以及操作者技术水平的差异，超声对深处的曲张静脉和大部分穿静脉病变的诊断能力有限；对无症状的胫腓静脉、盆腔静脉及外科手术后曲张的静脉检出不敏感［1］。
2.影像学征象
（1）单纯性下肢静脉曲张：下肢浅静脉不同程度扩张、迂曲，呈“串珠样”（图8-1-1）、“蚯蚓样”（图8-1-2）、“包块状”改变，静脉壁光滑，呈线样中等回声，管腔内无回声，部分有云雾状回声，管径在Valsalva试验时显著增加，血管压缩性好，深静脉血流状态无明显异常。
（2）原发性深静脉瓣功能不全：静脉管径增宽，内膜光滑，瓣叶纤细伸长，部分呈脱垂样改变，瓣膜不能闭合；CDFI可见双向彩色血流信号，Valsalva试验可见清晰反向血流信号；频谱多普勒可测得静脉瓣反流频谱（图8-1-3），持续时间＞0.5s。
图8-1-1 彩超下串珠样静脉曲张
图8-1-2 彩超下蚯蚓样静脉曲张
图8-1-3 彩超下静脉瓣膜关闭不全
（3）继发性静脉功能不全：管壁增厚不平整，血栓呈条索状高回声，可见狭窄的再通通道，管径可压缩变小。CDFI显示血管狭窄部位充盈缺损，其远端静脉瓣可见双向彩色血流信号。
3.超声检查推荐反流临界值及分级
2015AIUM外周静脉超声检查实践指南要求超声检查内容包括下肢静脉是否存在反流以及反流位置，测量并报告反流时间，其意义在于反流时间的测定可确定反流临界值并进行分级。分级标准：0.5～1.0s，可诊断有反流；1.1～2.0s，为轻度反流；2.1～3.0s，为中度反流；＞3.0s，为重度反流。
（二）CT静脉造影（CTV）和磁共振静脉造影（MRV）
1.诊断意义
CTV及MRV在许多方面优于传统X线造影，其优势在于无创、检查时间短、图像分辨率高，并能清晰显示下肢静脉血管病变的部位、范围、程度，可了解有无侧支循环开放，显示顺行造影不易显示的股深静脉、髂内静脉等静脉。与超声检查相比较，特别是针对穿通支静脉检查，CTV和MRV准确性更高。因此，CTV和MRV更多用于相对复杂的下肢病变，以及为外科医师制定手术方案提供精准的病情评估依据。因其简便易行，空间分辨率高、假阳性率低等优点，被SVS和AVF推荐为1B级［2］。
但是，CTV检查对设备要求高，操作人员要有熟练的技术。MRV因每次采集的范围不大，整个狭窄段静脉往往要分次采集，故检查时间长；对血管狭窄程度有夸大现象；对钙化灶不敏感，血管弯折处易形成涡流；检查费用相对较高。但随着医疗器械的不断创新发展，无创检查必将全面取代有创检查方法，使疾病的诊断更加简单快捷且准确，为患者带来福音。
2.影像学征象
CTV和MRI均可整体显示下肢静脉，其影像特征随着下肢静脉曲张程度进展，相继表现为静脉迂曲增粗，扭曲成团，重者扭曲成网状、弹簧状甚至瘤样扩张（图8-1-4，图8-1-5）。若静脉曲张为回流障碍引起，多为髂静脉狭窄或闭塞，表现为髂静脉病变部位充盈缺损，管腔变细、变窄或中断（图8-1-6）。当静脉曲张伴软组织溃疡时，可见软组织溃疡处密度异常，往往可发现溃疡周围粗大的曲张静脉或溃疡下扩张的穿通支，溃疡周围部分静脉小分支栓塞，局部静脉细小分支显示欠清，静脉与软组织层次结构显示较模糊（图8-1-7）。
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图8-1-4 静脉曲张CTV
图8-1-5 静脉曲张MRV
图8-1-6 髂静脉狭窄伴浅静脉曲张MRV
图8-1-7 静脉溃疡CTV
（三）下肢静脉造影
1.诊断意义
下肢静脉造影是诊断下肢静脉疾病最可靠的方法，下肢静脉疾病的诊断和治疗具有重要价值，目的在于观察下肢浅静脉、深静脉及浅深静脉间的交通静脉有无阻塞及阻塞的部位，并了解静脉瓣膜有无功能不全等。下肢静脉疾病病因很多，仅靠临床检查不能对各种下肢静脉疾病病因作出正确判断，下肢静脉造影是一种符合正常生理途径的检查方法，显影范围可从足踝部至髂外静脉，可以观察下肢静脉的全貌，以帮助明确静脉病变的部位、性质、范围和程度，也可了解静脉瓣膜的数量和功能等情况，为诊断静脉病变提供客观的参考证据。
下肢静脉造影适应证：①静脉逆流性疾病：明确下肢静脉曲张的病因，评估深静脉瓣膜功能和交通静脉的功能；②静脉阻塞性疾病：明确各种原因引起下肢静脉阻塞的部位、范围和程度，包括下肢静脉血栓或栓塞、静脉炎、肿瘤侵犯或外伤等；③评估下肢静脉病灶治疗效果，包括静脉曲张、血栓取出或其他病变的治疗效果；④了解下肢肿胀、胀痛、溃疡形成、色素沉着等病变的原因；⑤评估先天性和其他静脉病变的部位、范围、程度等情况。
2.影像学征象
（1）正常下肢静脉：深静脉全程显影、通畅。静脉瓣膜影清晰可见，瓣膜处管腔局限性膨大，瓣窦对称突出呈竹节状。Valsalva试验股静脉瓣膜关闭，瓣膜下透亮，无造影剂逆流，无交通静脉逆流及其引起的浅静脉显影。见图8-1-8。
图8-1-8 从足侧向头侧方向正常下肢静脉造影表现
深静脉全程显影、通畅，箭头所示为静脉瓣膜影。无交通静脉逆流及其引起的浅静脉显影。
（2）慢性静脉功能不全：交通静脉、浅静脉迂曲扩张，造影剂滞留，流出延迟。
（3）静脉瘤：注入造影剂后表现为致密的瘤体影，可评估其大小、形态及与血管交通的情况。
（4）静脉逆流性疾病：①单纯性浅静脉瓣膜关闭不全：大隐静脉近端瓣膜功能不全。大隐静脉近端曲张，小腿内侧浅静脉迂曲、增粗，呈蚯蚓状改变。斜卧位时Valsalva试验造影剂自股总静脉近端向大隐静脉逆流；下肢深静脉和交通静脉瓣膜影清晰，无逆流征象。②交通静脉瓣膜关闭不全：胫前、胫后及腓静脉充盈，造影剂通过小腿交通静脉向浅静脉逆流，交通静脉迂曲、扩张、瓣膜影消失，深静脉瓣膜功能正常。③原发性深静脉瓣膜关闭不全：深静脉扩张，呈直桶状外观，回流通畅，瓣膜稀少，瓣膜影大多显示不清，瓣窦不膨出。Valsalva试验时造影剂由瓣膜间的裂隙向远端逆流。
（5）静脉阻塞性疾病：①深静脉血栓形成：下肢深静脉中断、闭塞，腔内圆柱状或长条状充盈缺损，管腔不规则狭窄，阻塞静脉的周围侧支血管形成，静脉血流仅从浅静脉和侧支血管回流，见图8-1-9。②深静脉血栓形成后综合征：深静脉管壁毛糙、管腔粗细不一、密度不均，瓣膜影消失或残缺不全。
图8-1-9 腘静脉血栓形成
腘静脉内见长条状充盈缺损（箭头所示），管腔不规则狭窄，周围侧支血管形成。