三、手术操作步骤
深静脉手术主要分为两类：一类是针对“瓣膜病变”的静脉瓣膜内开放手术，包括静脉腔内瓣膜修复成形术、静脉瓣膜移植术等；另一类是针对“静脉壁病变”的静脉壁外部手术，包括静脉瓣膜包裹环缩、戴戒、环缝，腘静脉肌瓣替代术，静脉外瓣膜修复成形术（可借助血管镜）等，旨在缩小静脉管腔周径，以达到阻止反流的目的。
（一）静脉内手术
1.静脉内瓣膜修复成形术
（1）手术步骤：①取腹股沟处做一内侧纵切口，显示隐-股静脉连接处，游离股总、股浅静脉，在股深、股浅静脉汇合处远侧，正确辨认股浅静脉最高一对静脉瓣，暂时阻断股深静脉，结扎并阻断股总股浅静脉周围小属支。②指压法明确该静脉瓣功能不全。③全身肝素化（1mg／kg）后，阻断其近端和远端的血流，在瓣叶交会点邻近各缝一针牵引缝线后，切开静脉壁而不伤及瓣叶（图11-3-1A），此时，可见瓣叶和游离缘伸长，松弛呈荷叶边状（图11-3-1B）。④以一系列间断缝合缩短瓣叶的游离缘，显露第一对静脉瓣，即切开静脉两侧的每一个瓣叶的交会点，以及后壁的瓣叶交会点。每个位置都可缝合数针，至游离缘呈弧形半挺直状态，以不过紧、不过松弛为度（图11-3-1C～F）。关闭静脉壁时应谨慎，切勿缝到瓣叶。⑤然后测试静脉瓣功能，放开近端阻断钳，血液立刻流向远侧，受阻于修复的静脉瓣所在处，即使在近侧徒手加压，只在静脉瓣所在处增加膨隆，说明修复满意。⑥释放阻断，恢复血流通畅，关闭切口（图11-3-1G，H）。
图11-3-1 静脉内瓣膜修复成形术手术步骤示意图
（2）利与弊：本术式的优点在于充分显露病变的瓣膜，精确修复，疗效较确切。但缺点是必须在两个瓣叶交会处狭窄的空隙间切开静脉，不仅创伤大，而且切口较长，术后易在腔内残留异物和引起静脉血栓形成；手术时间长，操作难度大，且不适用于年老体弱者。
（3）技术要点
①显露静脉瓣及其交会点，并验证瓣膜功能不全：显示隐-股静脉连接处，游离股总、股浅静脉，在股深、股浅静脉会和处远侧，股浅静脉略有膨出处，静脉外观呈竹节状，即为股浅静脉最高一对静脉瓣（图11-3-2）。该远侧8～10cm处暂时阻断血流，将阻断近侧的血液以双指挤入股总静脉，放开手指，如果见血液立即越过静脉瓣向远侧溢出，则明确该静脉瓣功能不全；在静脉瓣所在的静脉外壁上，认清瓣叶交会点，可见瓣叶和游离缘伸长，松弛呈荷叶边状。
图11-3-2 静脉内瓣膜修复成形术中显露第一对静脉瓣
②血管缝合技术：间断或连续水平褥式缝合往往可引起明显的血管缩窄，现已少用，现在常用的缝合方法是第一针缝合为水平褥式缝合，之后连续缝合，缝合时用镊子轻轻外翻血管壁，使达到外翻效果。时刻谨记进针的方向是由血管内向血管外，以防止某些附着于关闭的动脉上的硬化斑块脱落造成的严重后果，连续缝合时一定要拉紧缝线，以减少出血。如果拉紧后仍有渗血，可用手指压迫片刻，也可以拉过附近外膜覆盖固定于出血点来止血。
2.静脉瓣膜移植术
（1）手术步骤（以腋静脉为例）：取腹股沟切口，充分显露股总、股浅及股深静脉，测试股浅静脉最高一对瓣膜功能并证实反流后，于一侧上臂内侧近腋窝处做纵向切口，显露腋静脉和肱静脉（图11-3-3A）；证实瓣膜功能良好后，取一长约2cm带有瓣膜的静脉段，上肢静脉往往无须重建，近远端分别结扎即可（图11-3-3C）。在股深静脉和股浅静脉汇合的下方，取相应的一段股浅静脉（图11-3-3D），用7-0的无损伤缝线将自体带瓣静脉段移植其间（图11-3-3E）。移植静脉段外用最好用人工血管作套袖加强，以免日后移植静脉扩张造成的继发性瓣膜关闭不全。
图11-3-3 静脉瓣膜移植术手术步骤示意图（腋静脉）
（2）利与弊：本术式的优点在于在腘窝处插入一个带有完整瓣膜功能的静脉段；但亦有一定缺点，人群中大约2／5的人腋静脉瓣膜是不完整的，无法用于修复；且需要使用一个外包来防止移植段静脉后期的扩张。
（3）技术要点
①充分显露移植物血管并验证瓣膜功能良好（指压法瓣膜功能试验见上文所述）；
②截取移植物血管时，手法轻柔，勿损伤静脉瓣膜，取下离静脉段后应浸泡在营养液中，防止内皮细胞变性、脱落；
③血管缝合技术（同上）。
（二）静脉外手术
从20世纪80年代开始，国内外许多学者提出了多种静脉外修复方法，经过血管外科前辈们的探索，尤其是在血管镜辅助下股静脉瓣膜腔外修复术的出现，开创了静脉外手术的新里程。此法以手术方式简便、创伤小、并发症少以及术后疗效满意的优点被医师和患者广泛接受。常用术式有以下三种：
1.股静脉外瓣膜修复成形术(https://www.daowen.com)
（1）手术步骤：常规方法解剖充分显露股总静脉、股静脉、股深静脉和大隐静脉，可见股浅静脉第一对瓣膜处有竹节状外观，找到股浅静脉第一对瓣膜，游离出股浅静脉长约2cm，轻度刺激股浅静脉使之痉挛，管径缩小约1／3。用7-0双针无损伤血管缝线在瓣环最低点下方约2mm处，自静脉后壁开始，沿静脉壁两侧缝至前壁，然后结扎缝线，使第一对瓣膜远端的股浅静脉保持痉挛时的口径；也可以利用也可以利用曲张大隐静脉主干或人工织物，剪成宽3～5mm的静脉片包绕于瓣窦下，通过前后左右数针缝线使之与静脉壁固定（图11-3-4）。若股静脉第一对瓣膜中重度功能不全，或经过静脉外修复效果不确切时，可同时进行股静脉第二对静脉瓣膜修复术。一般第二对瓣膜在第一对瓣膜以远4～5cm处。
图11-3-4 股静脉外瓣膜修复成形术
（2）利与弊：本术式的优点为无需切开静脉也可以达到瓣膜修复的目的。但修复瓣膜精准度较差，容易产生人为的误差，造成不确定的后果；另外瓣膜组织形态的修补或多或少减少了其抗反流功能。
（3）操作要点
①充分显露股总、股深、股浅静脉，术中验证该瓣膜功能不全（已述），必要时借助术中影像资料；
②环绕静脉的松紧度要适宜，避免过紧或过松，防止手术无效或术后血管狭窄；
③血管外缝合技术（已述）。
2.静脉瓣膜转流术
（1）手术步骤：①股浅-股深静脉转流术：常规方法解剖充分显露股总静脉、股静脉、股深静脉和大隐静脉（图11-3-5A），术中再次检测股深静脉瓣膜功能，当股深静脉瓣膜关闭功能正常时，可以在瓣膜远端切断股深静脉，远侧结扎，近侧与股浅静脉做端-端吻合。如果股深静脉近侧有2个功能良好的瓣膜，瓣膜间的距离允许吻合时，可选择股浅静脉端-股深静脉侧吻合（图11-3-5B～D）。②股浅-大隐静脉转流术：当股深静脉瓣膜关闭不全而大隐静脉具有正常瓣膜时，股浅静脉远侧截端可与大隐静脉做端-端吻合。如果大隐静脉近侧有2个瓣膜相邻存在时，可以选择股浅静脉-大隐静脉端侧吻合。
图11-3-5 股静脉转流术手术操作示意图
（2）利与弊：本术式优点在于手术容易实施，且不直接在瓣膜组织上进行手术操作。但缺点是改变了解剖关系，股深静脉瓣膜或大隐静脉瓣膜功能不全常常与股浅静脉瓣膜功能不全相伴随；由于股深静脉瓣膜的不同结构可能导致随后的扩张和反流。
（3）手术要点
①据术前评估，充分显露操作所需血管，验证静脉的瓣膜功能，如指压试验。并将问题静脉瓣膜所属的静脉系统主干转移到正常静脉瓣膜以下。
②注意同时结扎尺寸不匹配的分支血管，否则单纯的静脉移位效果不佳。
③血管缝合技术。
3.半腱肌-二头肌腱襻成形术
（1）手术步骤：患者取健侧侧卧，于腘窝处做一“S”形切口，或于腘窝内外两侧各做一纵向切口，显露胫神经、腓总神经和腘动静脉，腘动、静脉间只能游离1cm间隙，以免肌袢形成后上下移动。解剖股二头肌和半腱肌肌腱，并于各自起点处切断，将两肌腱断端做重叠1cm缝合形成“U”型肌袢，置于胫神经和腓总神经深面、腘动、静脉之间（图11-3-6）。
图11-3-6 半腱肌-二头肌腱襻成形术手术操作示意图
（2）利与弊：本术式的优点在于手术容易实施且无需切开静脉进行操作，缺点是存在缩小静脉腔的潜在风险。
（3）操作要点：切口要适宜，充分显露操作部位，勿伤及动脉、神经；形成“U”型肌袢时松紧及放置位置要适宜。