微波血管腔内治疗术
（一）治疗原理
微波血管腔内治疗术（endovenous microwave therapy，EMT）是针对下肢静脉曲张性疾病的浅静脉系统病变、穿通支静脉系统病变、静脉性溃疡而设计的微创血管腔内治疗方法，国内由王小平等率先应用的微创疗法。
微波是一种电磁波，可以借助特制的微波辐射器呈同心圆状发射微波能量，将整条大（小）隐静脉、曲张静脉、功能不全的穿通支静脉瞬间凝固闭合。通过阻断异常淤血的下肢浅表静脉及穿通支反流，促进下肢深静脉血流返回心脏，达到不结扎、不剥脱大（小）隐静脉及属支静脉，最终治愈下肢静脉曲张性疾病之目的。此法利用微波对组织热凝固效应，将微波辐射器直接作用于静脉腔及血管壁，实现瞬间（数秒内）产生具有一定穿透性的高温将组织凝固，继而使血管逐渐纤维化，最终完全闭锁。
微波凝固属于内源性加热，微波组织热凝固效应与其他能源加热方式相比，具有热效率高、升温快、组织受热均匀，热穿透性适度，短时炭化不明显，热凝固范围易调控等特点，热凝固后不易形成移动性血栓。微波凝固后，一是直接热凝固致血管闭锁；二是热效应使血管内皮细胞及内膜广泛损伤，诱导静脉全程血栓形成，继而血管纤维化使血管闭锁。所以，术后血管再通之可能性极小，安全性较高。在彩超引导下，针对主要由于交通静脉功能不全导致的小腿溃疡实施穿通支静脉闭合治疗，其优势在于手术操作简捷、精准，效果确切，并且不受溃疡及其周围皮肤感染的限制。
（二）适应证
EMT治疗适应证原则与传统手术一致，但尤其适用于直径较粗、弯曲成团的曲张静脉或伴有小腿溃疡、皮肤感染的患者。具体适应证：大（小）隐静脉曲张；原发性下肢静脉功能不全伴有交通静脉功能不全，表现为大（小）隐静脉曲张伴小腿营养障碍表现者；下肢静脉曲张性溃疡（溃疡同时伴周围皮肤感染者同样适应）；复发性下肢静脉曲张。
禁忌证为：妊娠期；患全身急性感染性疾病；合并有严重心、脑、肝、肾、造血系统和内分泌系统等原发性疾病；精神疾病患者；近期DVT静脉不通畅者；行走严重障碍者。
（三）围术期处理措施
1.充分评估病情
详细询问病史，在施行手术前应掌握患者症状、体征，完善相关检查，排除手术禁忌证。术前明确下肢深静脉通畅情况至关重要，是否存在下肢深静脉瓣膜的功能不全、下肢深静脉反流的程度。可通过一些临床试验来评估深静脉功能，如Trendelenburg试验了解大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能；Pratt试验交通静脉瓣膜功能；Perthes试验了解深静脉通畅与否；借助肢体应变容积描记检测可检查深静脉通畅的程度；借助肢体光电容积描记检测、动态静脉压测定对静脉瓣膜功能、静脉自身弹性、管壁状况等加以评价。
2.完善相关检查
彩色多普勒超声血管检查是静脉曲张术前常规检查，有条件的医疗机构应行静脉造影进一步评估病情。同时完善三大常规、肝肾功能、凝血功能等术前常规实验室检查。
3.常规术前准备
术前禁食水，做好皮肤的清洁工作。手术野准备区域上平至肚脐，下至足趾，包括整个患侧下肢。并在术前1天用亚甲蓝或记号笔画出静脉曲张的行径，尽可能标记出静脉系统的病变部位。对于大隐静脉曲张并发小腿溃疡、有下肢肿胀者，应予卧床休息，患肢抬高20°～30°，用金黄膏或3%硼酸溶液湿敷，保持创面清洁，同时做创面细菌培养及抗生素敏感试验，或配合清热解毒、去腐生肌中药外用，以利于创面愈合。
4.术后处理
按照下肢静脉曲张微创治疗术后常规管理措施。
（四）手术步骤
EMT麻醉可以选择椎管内麻醉、静脉麻醉、针刺复合麻醉及局部麻醉。设备准备：国产 50MHz微波手术治疗仪（功率0～100W），或兼带彩色超声诊断仪的静脉曲张专用微波治疗仪；彩超；带有激光光标导向系统，带有水循环冷却系统，激光光标指示器的微波消融针，穿刺套管针等。
1.大（小）隐静脉EMT
（1）大（小）隐静脉主干闭合：于患肢腹股沟股隐静脉汇合处行1～2cm切口（腹股沟部法）；或踝部用套管针穿刺大隐静脉（踝部法）。高位结扎大（小）隐静脉近心端，五个属支不结扎，用长式血管腔内微波辐射器（此辐射器头端内置激光发光源可指示方向位置）探头从股隐静脉起始处下方2cm插入大隐静脉直至踝部；若一次无法插入，则用套管针穿刺，从踝部大隐静脉向近心端插入，可以将微波血管腔内辐射器上插入股隐静脉起始部下方2cm处。继之根据患肢静脉内径宽度、患者体型胖瘦选择合适的微波发射功率（70W）与凝固时间（5～10s），脚踏开关控制，间断发射微波能量，将主段大隐静脉逐段逐次凝固封闭，微波辐射器探头以每处1～2cm距离缓慢后退，同时用手沿大隐静脉走行适当压迫，使静脉管腔容易闭合。如患肢皮下脂肪较薄，大隐静脉浅表显露明显，为了避免皮肤灼伤，可以采取血管浅层皮下注射0.9%氯化钠溶液的方法加以隔离保护。有条件时，应采用彩超引导下实施腔内微创手术。
（2）曲张静脉闭合：沿术前标记好的曲张静脉走行，用特制的微波辐射器短针，多点经皮穿刺入静脉腔内，设定微波功率30W，每处微波发射1～2s，快速退出。将已经标记好的曲张静脉逐一凝固闭合。
2.超声引导下交通静脉EMT(https://www.daowen.com)
伴有下肢穿通支静脉功能不全的EMT治疗方法也分为两个步骤，首先行大（小）隐静脉主干闭合（同前法），第二步行病变穿通支、交通支静脉闭合。具体步骤：在彩超引导下操作，微波辐射针经浅表曲张静脉处或在溃疡周围经较为正常的皮肤处，穿刺进入病变交通支或穿通支静脉腔内，在距深静脉边缘0.8～1.0cm处，以20 W功率设置，瞬间释放微波能量，并迅速逐次向浅表方向撤除微波针，在撤除辐射针的同时连续释放微波，同时凝固闭合浅表曲张静脉，彩超即时监视交通支、穿通支静脉闭合状况（见图12-2-9）。
图12-2-9 下肢穿通支静脉功能不全的静脉曲张EMT处理步骤
a：顺行造影显示反流的小腿穿通支静脉；b：超声引导下微波静脉腔内闭合术；c：穿通支静脉微波闭合前超声声像图；d：穿通支静脉微波闭合后超声声像图
（五）术中疑难问题的处置
1.下肢浅表静脉曲张呈静脉瘤状的处理
由于微波能量的释放呈类球形，功率相对较强，加上特别设计的针形辐射器电极，完全能够消融闭合严重的浅表曲张团或瘤样曲张。但是在少数病例，下肢浅表静脉不仅曲张严重，还伴有反复发作的静脉炎，表现为曲张静脉紧贴皮肤，或皮肤较薄，热凝固容易烧伤皮肤。此种情况的处理方法：一是采取皮下注射0.9%氯化钠溶液隔热方法，然后实施曲张静脉腔内凝固闭合；二是直接采取点状血管剥离，将静脉团解决。
2.伴有静脉溃疡下肢静脉曲张的处理
临床中，常常发现小腿溃疡周围有静脉反流的穿通支静脉。可以采用在术中彩超引导下，准确找到病变穿通支静脉，用专用微波针从相对正常的皮肤处穿刺，再进入穿通支静脉腔内，在超声显示下瞬间释放微波能量，闭合穿通支。微波针注意要保持与小腿深静脉0.8～1cm距离，避免灼伤深静脉。
3.伴有浅表血栓性静脉炎的处理
伴有浅表血栓性静脉炎的下肢静脉曲张应根据患者病情及要求选择不同的处理方法：一是局部直接切除法，将有血栓性静脉炎的静脉血管切除，问题是切口创伤大、有切口感染及迁延愈合的可能；其二为经皮穿刺微波闭合浅表血栓性静脉炎周围曲张静脉的方法，术后应用中药外敷，效果满意，避免了第一种方法的缺点。
4.其他情况
对存在大（小）隐静脉变异即一条肢体有2条大隐静脉时，术前应通过下肢静脉造影加以明确，手术中同时闭合2条甚至3条大隐静脉。如大隐静脉主干微波辐射器导管无法一次全程贯通，可以采取远、近端大隐静脉两端穿刺会师的方法，将全段静脉闭合，必要时采取静脉切开法，插入静脉导管。
（六）典型病例
【例1】某患者，女，53岁。因右下肢静脉曲张伴皮肤色素沉着、瘙痒加剧1年入院。术前下肢静脉彩超检查示：右侧大隐静脉扩张；右股静脉、股浅静脉、腘静脉氏动作反流时间延长；腓肠肌压迫释放试验阳性；右下肢深静脉功能不全。下肢静脉未见血栓。下肢深静脉顺行造影示：右下肢深静脉回流通畅，浅静脉迂曲扩张，可见小腿中下段部位交通支静脉逆流现象。术前诊断：右大腿、小腿浅静脉曲张，伴交通支异常；临床分期C4。在连续硬膜外麻醉下实施大隐静脉高位结
扎加EMT。针对穿通支静脉反流，在超声引导下同时实施穿通支静脉闭合术。术后，先穿医用弹力袜，再用弹力绷带加压包扎患肢（1～2周后仅穿医用弹力袜）。腹股沟区沙袋压迫6h。术后第三天换药，观察手术效果，注意下肢静脉曲张消除与否、是否有遗漏或需硬化剂补充注射治疗。术后第四天患者出院，定期随访。手术前后对比情况见图12-2-10。
图12-2-10 EMT术后3个月比较
【例2】某患者，男，65岁。因右下肢静脉曲张15年，小腿溃疡6个月入院。既往有糖尿病病史。下肢静脉彩超检查示：右侧大隐静脉明显扩张；右股静脉、股浅静脉、腘静脉氏动作反流时间延长；腓肠肌压迫释放试验阳性；右下肢深静脉功能不全；下肢静脉未见血栓。下肢深静脉顺行造影示：右下肢深静脉回流通畅，浅静脉迂曲扩张，可见小腿中下段部位交通支静脉逆流现象。术前诊断：右下肢浅静脉曲张，伴交通支异常；临床分期为C6。根据全面术前评估，术前讨论确定手术及治疗方案：①中医中药外治法治疗小腿溃疡（术前、术后）；②手术：大隐静脉高位结扎＋微波血管腔内闭合术（包括溃疡周围有反流的穿通支静脉闭合术）。
在连续硬膜外麻醉下实施大隐静脉高位结扎＋EMT。针对穿通支静脉反流在超声引导下同时实施溃疡周围穿通支静脉闭合术。术后，溃疡面外敷中药制剂小檗碱液，用弹力绷带缠敷患肢。腹股沟区沙袋压迫6小时。术后第三天换药，根据疡面情况，选用小檗碱液、创灼膏或生肌散制剂，每日换药一次。术后14天，小腿溃疡愈合，患肢术前症状明显缓解，出院。定期随访。手术前后对比情况见图12-2-11。
图12-2-11 EMT治疗静脉曲张C6级手术前后患肢比较