静脉腔内射频消融闭合术
（一）治疗原理
腔内射频消融术（endovenous radiofrequency ablation，RFA）是一种新型的治疗下肢静脉曲张的微创治疗方法，近年来在欧美国家广泛开展，取得了良好的临床疗效，但在国内报道较少。RFA与静脉腔内激光闭合术类似，它也是腔内热消融技术的一种形式，其治疗原理为：通过射频发生器和专用的电极导管产生热能，造成与发射电极接触的有限范围内的局部组织高热，导致血管内皮损伤、静脉壁胶原纤维收缩，直至血管闭合及静脉内血栓形成，并最终纤维化而使静脉管腔闭锁。RFA闭合系统由计算机自动控制，如组织有凝固或炭化发生，则电阻会迅速增大，温度会立刻降低；如遇血液，电阻则会明显降低，通过增加电阻作用时间来确保治疗效果。如治疗的温度和电阻持续超出主机默认的范围，主机会自动关闭以确保安全。采用RFA治疗下肢静脉曲张，可以通过小切口或穿刺进行，在彩超引导下将电极导管顶端送至靶静脉的最高点，然后通过热能烧灼闭合靶静脉。该技术疗效与外科手术方法相当，具有操作简单、微创、美观、住院时间短、康复快等优点。
RFA技术用于治疗下肢静脉曲张，最早在2000年由Goldman报道，当时采用的是VNUS ClosurePlus系统。2002年RFA技术被美国FDA正式批准用于治疗下肢静脉曲张。VNUS公司最新的RFA技术采用ClosureFast系统（如图12-2-12所示），以节段性消融为特点，每一治疗周期可以治疗7cm静脉节段。最近德国Olympus公司新推出了一种新型的RFA系统-Celon RFITT系统（如图12-2-13所示），该系统采用双极电极，治疗时需要以1～1.4cm／s速度持续后撤射频导管。
图12-2-12 VNUS ClosureFast射频发生器和导管
图12-2-13 Olympus Celon RFITT射频发生器和导管
（二）适应证与禁忌证
1.适应证
RFA适应证为下肢浅静脉反流性疾病，主要包括大隐静脉曲张、小隐静脉曲张、属支静脉曲张和穿支静脉功能不全。对于采用节段性RFA者，靶静脉长度应超过导管电极长度。
2.禁忌证
RFA绝对禁忌证包括：急性浅静脉血栓形成，急性深静脉血栓形成，穿刺部位急性感染以及深静脉阻塞患者的功能性侧支静脉。相对禁忌证包括：卧床不能行动的患者，合并明显外周动脉疾病患者（踝肱指数＜0.5），高血栓栓塞风险患者（易栓症和血栓栓塞症病史），妊娠，下肢严重水肿（对一般治疗反应不佳）无法行下肢静脉彩超检查者，其他无法控制的严重疾病。此外，从技术角度出发，静脉扭曲严重以致无法顺利进入导管、靶静脉直径＜3mm导致穿刺困难或导管无法进入以及靶静脉内存在节段性闭塞者均可作为RFA的相对禁忌证。尽管应用心脏起搏器者未被列入禁忌证中，但在对装有起搏器的患者进行射频消融时应格外谨慎，必要时可向患者的心脏病专科医师咨询沟通。
（三）围术期处理措施
1.术前准备
术前应常规对病人进行病史采集和体格检查，同时应行下肢深静脉彩超检查，评估深静脉通畅性及深浅静脉瓣膜功能，必要时行下肢静脉逆行造影，严格把握RFA治疗适应证和禁忌证。术前常规采用外科标记笔标记靶静脉，最好在超声引导下进行，标记前应常规让患者站立5～10分钟，建议采用温暖的超声耦合剂，在温暖舒适的环境下进行，以免血管痉挛。术前准备的器械及材料用品包括：21G穿刺针，7F血管鞘，射频发生器，射频导管，0.025英寸软导丝，双功超声，弹力绷带、循序减压弹力袜等。
2.术后处理
RFA术后应即刻采用弹力绷带均匀加压包扎患肢，24h后更换循序减压压力袜，穿至少1周；同时患肢伤口应定期清洁换药，2周内禁止游泳及泡澡。我们建议术后常规进行皮下注射低分子肝素抗凝治疗，以预防静脉血栓栓塞症的发生。建议术后3天可行下肢静脉彩超检查有无累及深静脉的血栓形成和评估靶静脉闭合情况，并分别于术后1周、2周、3个月、6个月进行门诊随访。
（四）手术方法
RFA可在局麻、区域麻醉或全身麻醉下进行。
为保证对靶静脉各静脉段的有效治疗，最好在超声引导下确定手术入路。为避免神经损伤，进行大隐静脉消融术时，可选择膝关节水平或稍上位置穿刺，也有学者选择内踝水平进行穿刺；对于小隐静脉，则建议在小腿中间或偏上位置进行穿刺。穿刺时让患者处于反Trendelenburg体位，超声引导下采用21G穿刺针经皮穿刺进入大隐静脉或小隐静脉主干腔内，也可用尖刀片做一小切口。沿穿刺针送入导丝，移除穿刺针，置入7F血管鞘。移除导丝，将7FClosureFAST导管经鞘送至靶静脉腔内直至其顶点到达隐股交界（大隐静脉）或隐腘交界下方2cm处（小隐静脉）。经超声确定导管顶端位于正确位置后，超声引导下沿靶静脉全程于静脉周围注射肿胀液，使靶静脉周围形成液体层。
患者改为Trendelenburg体位，打开射频发生器，备好射频装置，开始进行射频消融。应用ClosureFAST系统节段性消融技术时，每20s治疗时间针对性治疗7cm静脉节段，为一个治疗周期。按下导管手柄按钮即可释放射频能量，每20 s治疗周期完成，能量自动停止释放。建议治疗起始部位时进行两个20s治疗周期，以增加静脉闭合成功率。此外，针对静脉瘤或局部扩张明显的静脉段，可由术者根据经验决定是否进行两个或以上的治疗周期。在每一个20s治疗周期中，能量开始释放后5s内温度即达到120℃，如果5s内未达到该温度，该节段静脉应再进行一个20s治疗周期。射频发生器可以检测整个治疗周期内的所有参数，如果参数未达到有效值，会报警提醒术者。完成每个7cm节段静脉的治疗后，导管回撤到下一个节段，两个节段之间可存在0.5cm的重叠，以避免遗漏。当导管到达最末端节段时，术者应避免拉出加热元件至鞘内，因为高热可以融化血管鞘。治疗过程中应使用超声探头或手指纵行压迫加热原件，有助于提高靶静脉闭合率。治疗结束后，行双功超声检查评估靶静脉闭合情况。对于Celon RFITT系统，治疗时需要持续以1～1.4cm／s速度后撤射频导管。治疗完成后，患肢即刻采用弹力绷带加压包扎。
（五）术中疑难问题的处置(https://www.daowen.com)
1.导管进入困难的处理
下肢静脉曲张患者常存在大隐静脉主干局部静脉瘤或严重扭曲，可能造成射频导管无法顺利送达隐股交界位置，此时我们可以将0.025英寸的软导丝置入导管内，在导丝导引下将导管顶端送至目标位置。射频导管送入时应缓慢轻柔操作，以免穿破静脉壁导致皮下血肿，因此熟练的导丝导管技术有助于提高RFA成功率。导管末端送达大隐静脉隐股交界处后，应通过双功超声予以确认，以免误入深静脉造成严重后果。
2.肿胀液的注射和配制
RFA开始前应在靶静脉周围注射肿胀液，不仅可以起到止痛、止血的作用，同时还可产生压力使静脉壁更贴近导管，并避免或减轻对周围组织的热损伤。肿胀液的理想注射部位在隐筋室，以达到对靶静脉压迫的最佳效果。最好在超声引导下进行，同时应该注入足够的量，使靶静脉周围形成直径约10mm的液体层，以隔开靶静脉与皮肤的距离。肿胀液标准配比为1%利多卡因肾上腺素注射液50ml溶于450ml生理盐水，并加入8.4%碳酸氢钠溶液5～10ml。操作时应注意安全用量，建议利多卡因的安全剂量限度为35mg／kg体重。
（六）并发症预防
由于RFA用于治疗下肢静脉曲张仅有10余年历史，因此相关研究数据较少，潜在的可能并发症包括疼痛、浅静脉炎、深静脉血栓形成、皮肤灼伤、感觉异常、皮肤色素沉着、感染等。
1.疼痛
RFA术后疼痛发生率通常较静脉曲张的其他治疗方法低，而且疼痛程度较轻，很少需要镇痛治疗，60%以上会在3天内恢复正常。如患者疼痛主诉较重，可给予非甾体消炎类镇痛药物治疗。
2.浅静脉炎
RFA的治疗原理是通过热能损伤静脉内皮，使静脉管腔闭合及血栓形成，并最终纤维化而达到治疗目的，所以术后大多数患者常存在沿靶静脉走行的痛性条索或硬结，其中部分患者可出现靶静脉周围局部充血、水肿和压痛的炎症表现，即为浅静脉炎，发生率约为8%。RFA治疗时将患者处于Trendelenburg体位，治疗过程中适度地压迫静脉血管以及术后的加压包扎，均可以减少静脉管腔中血液量，不仅可以增加靶静脉闭合成功率，还可以降低血栓性浅静脉炎的发生。
3.深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）
DVT是RFA术后的少见并发症，可发生于小腿段深静脉，也可由近端大隐静脉血栓延伸进入股静脉引起。RFA治疗时应将导管头端准确定位于隐股交界下方至少2cm处，以避免导管误入股静脉而诱发DVT。RFA术后DVT的发生率从0%～16%不等，可能与操作者经验和操作技术有关。对于存在恶性肿瘤、年龄超过60岁、既往有DVT病史等血栓高危因素的患者，围术期应给予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，以降低DVT发生率。此外，患肢压力治疗和腓肠肌功能锻炼均可减少DVT的发生。
4.皮肤灼伤
皮肤灼伤是RFA术后的早期并发症之一，发生率约为8%。适度在靶静脉周围注射肿胀液，可以在一定程度上阻断热能传导，有助于减少RFA术后皮肤灼伤的发生。
5.感觉异常
RFA术后局部感觉异常通常是由于治疗时热能传导损伤伴行神经所致，早期报道的发生率高达20%。为避免神经损伤，进行大隐静脉RFA时，可选择膝关节水平或稍上位置穿刺；对于小隐静脉，则建议在小腿中间或偏上位置进行穿刺。此外，在靶静脉周围适度注射肿胀液，也可显著降低神经损伤发生率。
6.皮肤色素沉着
皮肤色素沉着是RFA术后的晚期并发症之一，发生率从6%～19%不等，常在数月内缓慢消退。在靶静脉周围注射肿胀液和避免采用RFA治疗过于表浅的静脉曲张，均有助于减少皮肤色素沉着的发生。
（七）典型病例
某患者，女，48岁。主诉右下肢青筋暴露伴小腿酸胀不适2年。临床诊断：右下肢静脉曲张C2级。术前下肢静脉B超检查：深静脉通畅，隐股交界处大隐静脉瓣膜功能不全。经内踝前方穿刺大隐静脉行RFA治疗。术后随访3个月，静脉曲张消失。手术前后患肢对比见图12-2-14。
图12-2-14 RFA治疗前后对比