静脉腔内激光闭合术
（一）治疗原理
EVLT应用400μm或600μm裸头光纤或头端带保护的光纤对靶静脉释放能量，使静脉腔内血液沸腾产生蒸汽泡，蒸汽泡的容积及激光热量传导，对静脉内皮造成损失，并引起炎症反应，导致血栓形成使静脉管腔闭合并最终纤维化。目前静脉腔内激光闭合术应用多种不同波长的激光对曲张静脉内皮造成损伤，包括810nm、940nm、980nm、 64nm、 19nm、 20nm、 70nm等波长的激光。同时许多关于血液光学性能的研究显示，不同波长具有不同的吸收特性：①810nm波长光束可被血红蛋白特异性吸收；②940nm波长光束为光束对组织的照射与血红蛋白和水的吸收提供了均衡的比值；③980nm波长光束可被血红蛋白和水特异性吸收；④ 19nm／ 20nm波长光束可被水特异性吸收，且可特异性作用于静脉壁内的胶原蛋白；⑤ 70nm波长光束特征为水对该光束的吸收系数为对810nm和980nm波长光束吸收系数的40倍。
Proebstle等于2005年首先比较了应用940nm和 20nm波长激光的治疗效果，得出的结论是两组治疗有效率相近，但应用 20nm波长激光治疗术后肢体淤斑和疼痛的发生率显著降低。另一项研究比较了810nm和980nm波长激光治疗的结果，显示两组波长治疗的成功率无显著性差异，但980nm波长组术后疼痛程度较轻，周围组织损伤发生率较低。Mackey等进行的研究比较了810nm和 20nm波长激光治疗术后3天随访的结果，显示 20nm波长激光治疗后的疼痛及组织损伤发生率较低。这些研究表明，各种波长激光治疗的有效性相近，但波长较长的激光治疗后术后疼痛及组织损伤的发生率较低。同时研究发现线性能量密度LEED（J／cm）也是决定隐静脉闭合率和并发症发生率的重要因素之一。闭合率的高低及术后并发症的产生均与LEED大小有关。因此有人提出使用环形激光和较低的LEED进行EVLT治疗时可以减少并发症的发生。
（二）适应证与禁忌证
适应证：单纯性下肢静脉曲张，包括：大（小）隐静脉曲张、属支静脉曲张；下肢静脉曲张伴深静脉瓣膜功能不全，但深静脉通畅，无血栓形成；单纯性下肢静脉团块或浅表静脉瘤。
禁忌证：深静脉回流障碍，手术区感染，下肢动脉闭塞症，妊娠期及合并严重心、脑、肝、肾等基础疾病无法耐受手术治疗，手术有诱发或加重身体其他部位疾病者。
（三）围术期处理措施
1.病情评估
术前仔细询问病史及体检，按CEAP分级评估病情，完善术前常规检查，排除手术禁忌证。完善下肢静脉B超检查，明确有无双大隐静脉及排除深静脉血栓等回流障碍，且B超定位穿通支部位并标记，必要时行下肢静脉逆行造影。
2.标记部位
术前手术部位备皮，在站立位利用不褪色标记笔标记曲张静脉，应避免遗漏。在存在静脉瘤等部位应做特别标记。
3.器材准备
裸头光纤、超滑导丝、带刻度标记的导管、穿刺鞘等术中耗材，弹力绷带、循序减压弹力袜等。术前检查激光发生系统是否正常工作，并检查激光能量有无衰减。
4.术后处理
术后需采用弹力绷带均匀包扎下肢，取合适压力，弹力袜内垫纱布，纱布需均匀展开。弹力绷带包扎24h后即应松开，检查穿刺部位是否存在水泡等，依据具体情况决定更换循序减压弹力袜或重新弹力绷带包扎。术后应早期活动。
（四）手术步骤
1.手术前期操作
充分消毒手术区域后，利用18G穿刺针或小切口远端静脉入路，将穿刺血管鞘置入大隐静脉。测量静脉穿刺点到隐股交界处的距离（可利用术前准备的光纤）。移除鞘芯，经鞘置入0.889mm导丝，轻柔操作将导丝输送至隐股交界处，撤除穿刺鞘，经导丝导入长鞘（长度依据静脉穿刺点至隐股交界处距离选择，常用45cm），将长鞘头端定位隐股交界处。撤除导丝，经导管引入600μm光纤至导管头端，光纤另一端连接激光发射器。打开瞄准装置，肉眼可见腹股沟韧带下方皮下光纤顶端发光，微调光纤头端于隐股交界下方2cm，后撤导管2cm，保证光纤头端显露于导管外，此时固定光纤及导管的相对位置，沿静脉主干走行方向于静脉周围注射麻痹肿胀液。
依次对局部曲张静脉采用18G穿刺针穿刺，并不需要保证穿刺到血管腔内，可以穿透曲张静脉，撤除鞘芯，经穿刺鞘引入光纤，回撤穿刺鞘1cm，依据局部组织情况，选定激光能量输出功率12～14 W，踩脚踏板同时同步回撤穿刺鞘与光纤，回撤速度为0.5cm／s，光纤头端距离穿刺点1cm即停止踩脚踏板，撤除穿刺鞘及光纤，穿刺点局部纱布压迫止血。
2.手术后期操作
选择激光能量输出模式。目前许多学者将焦点集中在根据每厘米释放的焦耳数来决定EVLT术中释放的能量总量和回撤速度，在文献中将其称为“线性静脉内能量密度”，目前最常用的能量密度为50～80J／cm。功率的具体选择需依据具体情况调整，激光光纤初始回撤速度多定为3mm／s，或光纤回撤速度为每3～5秒回撤1cm。另一种方法是通过术中观察激光能量发生器实时能量数字显示和长鞘表面刻度标记以持续进行回撤操作，此种方法更能够使病变静脉接受的治疗能量保持一致，因为它能保证每个病例释放的能量总量相同，而和功率无关。
选择激光能量输出形式后，再次确认光纤头端位置正确，将激光发生系统由备用模式调至预备模式，通过踩脚踏板释放能量。术者依据具体情况决定回撤速度，需保持光纤和长鞘同步自静脉内持续性回撤。当光纤头端撤至穿刺点以上1～3cm时停止踩脚踏板，以避免导致皮肤烧伤和穿刺点附近的组织损伤。移除光纤和长鞘后，穿刺点纱布加压止血。
3.特殊情况的操作
对于不同病变的处理策略有所不同：①局部静脉瘤：同样采用18G穿刺针穿刺，需确保穿刺入静脉腔内，即退出鞘芯时穿刺鞘可见静脉血外溢。操作与局部曲张静脉的处理相同，其区别在于激光能量输出范围选择在14～16W（功率为波长980nm以下机器设定），光纤头端在静脉瘤内多方向转动，缓慢回撤光纤，尽量损伤静脉瘤内皮。②成团曲张静脉：采用多根18G穿刺针多点交叉穿刺，同样不需要确保穿刺到血管腔内，依次撤除各鞘芯，导入光纤后激发激光，破坏成团曲张静脉的血管壁及内皮，激光能量输出功率范围为12～14 W，光纤回撤速度0.5cm／s。③穿通支：对术前B超定位的穿通支采取多根18G穿刺针多点扇形穿刺，保证均通过穿通支部位，依次撤除各鞘芯，导入光纤后激发激光，破坏穿通支，激光能量输出功率范围为12W，光纤回撤速度0.5cm／s。
（五）术中疑难问题的处置
1.入路选择(https://www.daowen.com)
选取合适的静脉入路是保证治疗成功的基础。多数时候我们能从内踝前方成功穿刺远端静脉，或者辅助小切口保证入路。但内踝前方穿刺困难或即使穿刺成功，仍有相当多病例在导丝导入至隐股交界处颇为困难。此时，可以选择在腹股沟韧带下方横切口显露大隐静脉，穿刺大隐静脉向下导入导丝至远方来完成治疗；也可以在小腿内侧膝关节下方横切口显露大隐静脉，同时向近端及远端利用激光闭合大隐静脉。
图12-2-1 静脉腔内激光闭合术中处理静脉主干（静脉见闭合）
2.能量输出
近年来随着EVLT的发展，术中对激光的应用出现了多种不同的操作方式，主要与光纤回撤速度和能量输出功率有关。早期激光系统能量输出功率范围在1～15 W，当时的术者主张应用相对较高的治疗范围，设置输出功率为14～15 W。根据既往发布的数据，何为最适当的功率数值，各家观点不同。一些学者建议应用10～20 W功率治疗，另一些学者则认为应当根据靶静脉的直径来设置功率大小。2004年Timperman等从新的角度改进了治疗方法，他们根据每厘米靶静脉计算输出能量，发现输出能量与治疗效果直接相关，靶静脉治疗有效组的平均输出能量为（63.4±26.6）J／cm，治疗无效组的平均输出能量为（46.6±13.8）J／cm，而应用80J／cm或更高的输出能量治疗靶静脉未出现无效病例，进一步证实了上述结论。Timperman后来的一项研究显示，应用平均（95±16）J／cm的释放能量治疗靶静脉，术后9个月随访时治疗成功率为91%。故目前最常用的能量密度为50～80J／cm。
图12-2-2 静脉曲张激光闭合术中穿通支处理的穿刺示意
3.合并溃疡的曲张静脉处理
对合并溃疡的下肢静脉曲张的处理比较棘手。手术前溃疡处需采用碘伏纱布包扎，在完成所有主干及分支的激光闭合术后，对溃疡处清创，然后采用多点交叉穿刺激光热处理溃疡深层的组织结构。
图12-2-3 静脉曲张激光闭合术中溃疡的穿刺处理
（六）典型病例
【例1】某患者，男，57岁。因自诉左下肢青筋暴露1年入院。术前评估：C2级，下肢B超检查示深静脉通畅。患者要求微创治疗，建议予EVLT术，术中经内踝前方穿刺大隐静脉。术后随访4周，静脉曲张消失。手术前后患肢比较见图12-2-4。
图12-2-4 静脉腔内激光闭合术手术前后对比
【例2】某患者，男，65岁。因自诉左下肢青筋暴露12年入院。术前评估：C4级，下肢B超检查示深静脉通畅。建议予EVLT术，术中经内踝前方穿刺大隐静脉。术后随访6周，静脉曲张消失，色素沉着减退。手术前后患肢比较见图12-2-5。
图12-2-5 静脉腔内激光闭合术手术前后色素沉着对比
【例3】某患者，男，68岁。因自诉左下肢青筋暴露20年入院。术前评估：C6级，下肢B超检查示深静脉通畅。建议予EVLT术，术中经内踝前方穿刺大隐静脉。术后随访6周，静脉曲张消失，溃疡愈合。手术前后患肢比较见图12-2-6、图12-2-7、图12-2-8。
图12-2-6 溃疡术中处理
图12-2-7 术后3周
图12-2-8 术后6周