五、疑难问题处理

1.术式的组合选择

如单纯行腔镜筋膜下交通静脉离断术，可于术前于患肢驱血后于大腿根部上止血带，压力350～400mmHg，可保证术区清晰的视野。合并有浅静脉瓣膜功能不全者，可同期行大隐静脉高位结扎剥脱术，小腿曲张浅静脉行小切口点状剥脱术，或行经皮小腿曲张浅静脉连续环形缝扎术，或采用EVLT或RAF等微创方法处理。合并严重下肢深静脉瓣膜功能不全者可加行深静脉瓣膜腔内或腔外修复术［32］。对于C6级患者如溃疡创面较大，可考虑辅助行植皮治疗。为了建立气腔和易于操作，需将患肢抬高并屈曲膝关节135°，使手术操作者有足够的空间使用器械。

2.交通支结扎离断处理

功能不全的下肢交通静脉数目越多、交通静脉扩张的直径越大，静脉性病变的程度就越重，下肢皮肤营养性损害的程度也越严重；而增粗且功能不全的下肢交通静脉也常是下肢静脉曲张复发的原因，并将导致下肢静脉性溃疡愈合困难、不愈合，故手术必须结扎直径≥2mm的交通静脉。

在交通静脉结扎及离断方式上，自1998年以来，文献报道大多使用金属钛夹闭合交通静脉或者单纯进行电凝，一般手术根据交通静脉数量，使用钛夹2～10个不等。但其有异物感染的潜在风险，而且在寻找和夹闭多处交通静脉的过程中也增加了皮下气肿及血肿的风险。在狭小的深筋膜腔隙中使用电凝，其热传导易损伤深部组织或神经，产生的烟雾也易影响视野。对于肌间隔疏松的组织应钝性游离，交通支多分布于此，应仔细缓慢分离，以免损伤血管不易止血且模糊视野。当遇有与皮肤垂直方向的阻力时，不要粗暴地分离，以免造成血管断裂，应耐心缓慢地分离暴露。(https://www.daowen.com)

3.临床应用研究

与传统的交通静脉结扎术比较，SEPS能够远离溃疡创面对溃疡部位的交通静脉进行结扎与离断，这是其最大的优势。根据德国Ulm大学的一项专门研究表明，SEPS可以改善60%肢体血流变学的指标。与传统的交通静脉结扎术相比较，Linton手术治疗慢性下肢静脉性溃疡的术后溃疡愈合率约为90%（75%～97%），复发率约为22%（0%～55%），伤口感染率约为24%（3%～58%）。1997年Pierik MD等研究显示传统Linton术溃疡愈合率为90%，复发率为0，伤口感染率约为53%，浅静脉曲张复发率约为16%，隐神经损伤率约为11%；单侧肢体手术过程需时19～70 min，平均41 min，术后平均住院天数7天（3～39天）。2002年程勇等研究显示改良Linton术后溃疡愈合率约为85.7%，复发率约为14.3%，伤口感染率约为42.9%，溃疡愈合时间约为（35.3±5.2）天。2006年姚凯的研究显示，SEPS手术溃疡愈合率约为94.4%，复发率约为5.6%，术后未发现浅静脉曲张复发及隐神经损伤等并发症，伤口感染率约为5.6%，手术耗时平均29min（15～40min），术后住院时间约（9.87±3.9）天，溃疡愈合时间约（22.37±5.33）天。有作者通过对20项SEPS手术的研究进行荟萃分析，得出的结论：CEAP分类C6级的患者接受SEPS手术，术后初始溃疡愈合率接近90%，复发率只有13%。SEPS手术无论是在伤口愈合率、复发率、并发症、手术时间以及住院时间上，均优于Linton术。

然而，关于SEPS的效果也有一些不同的结论。Mahmoud等对在1980—2012年间对下肢慢性静脉性溃疡的22项研究、10676篇文献进行荟萃分析，认为与单纯的传统压力治疗相比，加做SEPS并不能提高静脉性溃疡的愈合率，也不能显著降低小腿内侧的大面积溃疡的复发率。

综上所述，SEPS是治疗下肢慢性静脉功能不全的一种安全有效的方法，其具有操作简便、创伤小、术后并发症少等特点，尤其是对交通静脉瓣膜功能不全所致的复发性的静脉曲张具有确切的疗效，而对于促进下肢慢性静脉性溃疡的愈合也是有益的。由于一些争论的存在，我们更应该对该术式进行更全面、深入的研究与探讨。