C3～C6级治疗选择

C3～C6级病变为晚期静脉疾病。C3表现为水肿，通常发生于踝周；C4级表现为 皮肤改变，有色 素沉着（pigmentation）、湿 疹（eczema）、脂质硬皮症（lipodermatosclerosis）和白色萎缩（atrophie blanche，white atrophy）4种临床表现；C5级和C6级以静脉性溃疡已愈合（C5）或活动期（C6）为区别，好发部位在踝周及小腿下1／3，尤以内踝和足靴区内侧最多见，同时伴有C4级所有的皮肤改变。

C3～C6级病变的治疗目的包括改善症状，治疗并发症，促进溃疡愈合，注意如并存髂-股静脉梗阻、下腔静脉梗阻需及时处理。对有水肿、皮肤改变或溃疡形成者，单纯闭合大隐静脉主干是不够的，必须同时处理曲张的静脉团和反流的交通支才能保证疗效，此时的病变往往合并穿通支及深静脉病变。国外研究表明，静脉曲张患者中单纯浅静脉系统反流占60%～65%，浅静脉系统与部分阶段性深静脉反流占25%～30%，浅静脉反流同时伴深静脉全程反流约占10%～15%，而单纯深静脉反流与深静脉梗阻患者不足5%。对于C3～C6级病变，建议有条件的单位在治疗前行静脉造影检查，了解患者交通支、深静脉反流及有无腔静脉梗阻等问题。若合并上述问题，需在手术过程中一并处理，才能保证切实的临床效果。另外，根据目前的研究结果，对于直径小于5mm的静脉曲张，注射硬化剂尤其是泡沫硬化剂治疗有明显的优势，且安全性高；对于直径5～10mm的静脉曲张，硬化剂注射与腔内热损伤治疗有优势；对于直径大于10mm的静脉曲张，传统开放手术仍是主要选择。

当静脉曲张合并深静脉功能不全时，处理前首先要排除深静脉梗阻病变。当深静脉反流为Kistner 0～Ⅱ级时，应先处理静脉曲张，然后随访观察患者术后恢复情况。如术后残留曲张静脉，则辅以手术局部切除或采取硬化剂注射治疗。当深静脉反流为KistnerⅢ、IV级时，则需要同期处理深静脉。(https://www.daowen.com)

如无条件使用筋膜下静脉分离镜（SEPS）处理交通支，手术切除不失为简便有效的方法。因此，术者必须了解交通支的解剖，并了解其反流造成静脉曲张的特点。多数交通支位于大腿下段和小腿，在小腿中下段有三支重要的交通支，称为CockeetⅠ、Ⅱ、Ⅲ，分别位于内踝后方和内踝上方，约在从足跟向上6cm、12cm和18cm处。小腿上段有数个交通支静脉连接大隐静脉和腘静脉，最高一支位于膝关节下方，称Boyd穿通静脉；在大腿的中、下1／3处有Dodd和Hunter交通静脉。任何一支或几支交通静脉瓣膜功能不全，均可导致浅表静脉曲张。交通支的反流对下肢皮肤营养性改变有重要意义，约2／3患者的下肢溃疡患者都存在交通支静脉瓣膜功能不全。由Boyd穿通静脉瓣膜功能不全导致的浅静脉曲张，静脉团发生在小腿前，更常见于小腿后部。来源于股隐接点反流的静脉曲张常表现为明显的“绳索样”，并向侧下走行。而静脉曲张源于大腿中、下段的Dodd和Hunter穿通静脉，则静脉团孤立存在。小隐静脉曲张患者临床上比较少见，高位结扎处理效果良好。另外，对于合并下肢静脉溃疡或深静脉瓣功能不全的患者，有条件的单位应行下肢静脉造影检查，以了解具体交通支反流部位和深静脉瓣膜情况。此类患者须同时处理好交通支和瓣膜成型，才能保证更好的临床疗效。

对于C5、C6级病变，透光直视旋切术TRIVEX（transilluminated powered phlebectomy，TIPP）可以较彻底去除溃疡周围的静脉团，促进溃疡愈合。国内赵渝教授做了较多的病例及研究，获得了较为满意临床效果。但是针对交通静脉的治疗，直径小的交通静脉再旋切术后可以通过局部压迫的方法止血，对于较大的交通静脉，旋切术后局部出血量很大，术后血肿形成的几率也会大大增加，因此可考虑进行局部的结扎术。

越来越多的微创治疗方法应用于临床，微创技术的应用与仪器设备的进步息息相关。微创技术治疗大隐静脉曲张必须满足以下条件：①治疗彻底，复发率低；②并发症少；③切口数少且切口小、美观；④手术时间短；⑤术后恢复快。目前，采用仪器的微创治疗方法包括TIPP、EVLT、VNUS以及SEPS，其他微创技术包括硬化剂注射治疗、曲张静脉团块的皮下连续缝扎或电凝治疗等。由于大多数微创治疗技术需要特殊仪器设备，受患者经济条件、术者经验、人员培训及患者静脉曲张严重程度的限制，外科手术仍是国内目前治疗静脉曲张的主要方法，但微创治疗的理念已逐渐被业界所认可。目前微创疗效虽与手术治疗相当，但缺少长期随访数据的支持。需要注意的是，同种治疗方法并非均适用于各级别的静脉曲张，目前只有手术治疗静脉曲张有长期随访资料且疗效满意，没有一种微创治疗方法能完全替代另一种治疗方法，不同CEAP分期的静脉曲张患者其治疗方法应有所不同，才能切实减少并发症的发生，提高治疗效果。