二、发病原因假说

二、发病原因假说

关于VLU形成的原因，学者们提出了很多种理论。实际上VLU的成因很复杂，这些仅仅是假说而已，简要概述如下：

1.静脉淤血学说

下肢静脉曲张随着病程的进展，静脉压力逐渐增高，形成静脉高压。静脉高压对皮肤表皮和真皮长期持续刺激、损伤，造成皮肤的慢性炎症，称为静脉淤积性皮炎。损伤的主要原因可能是大分子和红细胞产物外渗至真皮组织间隙，造成继发炎症反应。相关的临床表现包括皮肤增厚、肿胀和硬结、足靴区组织破损伴溃疡形成。被称为静脉疾病之父的John Homans在100多年前就对VLU的病因和治疗做了深入的研究，提出了静脉炎后综合征这一概念，并指出：静脉壁的扩张和瓣膜的破坏造成静脉压力的进一步升高，从而造成皮肤和皮下组织氧合和营养情况发生变化。他将静脉瘀血形象称为“血管在停滞的血液中沐浴”，并推测淤滞的血液使皮肤和软组织缺氧，进一步形成VLU。

2.动静脉瘘学说

Alfred Blalock在分析CVD患者股静脉、大隐静脉血液标本时发现，CVD患者静脉血中氧含量要高于正常人同部位静脉血样本。他认为唯一可以解释这一现象的原因是动静脉瘘的存在所致。最近有学者为此提供的理论依据是：B超提示80%曲张的浅静脉存在搏动性血流，并且用热像仪能找出这些动静脉瘘的位置。但此学说迄今没有被证实，动静脉瘘究竟是VLU的原因还是其后果，尚未有研究报道证实。

3.纤维袖套学说(https://www.daowen.com)

在正常情况下白蛋白可以从毛细血管向外渗出，而纤维蛋白则受到严格的限制。当下肢静脉高压时，毛细血管通透性增加，使组织间纤维蛋白浓度增加2倍以上，而溶纤维蛋白的能力却无增强，并可发现有α-抗纤维蛋白溶酶的存在，纤维蛋白沉积在毛细血管壁周围形成一层鞘状结构，在毛细血管和其临近组织间筑成一道屏障，使物质交换减慢或停顿，从而使组织细胞缺氧和坏死。静脉高压时组织清除纤维蛋白的能力下降，从而导致皮肤增厚、硬结形成等皮肤营养障碍。组织学研究发现静脉壁细胞外基质变化，同时明确了真皮间隙中的胶原蛋白沉积以及血管周围的组织袖套。细胞外基质包括Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白、纤连蛋白和玻连蛋白、层粘连蛋白、键糖蛋白和纤维蛋白，同时发现通过加压可使纤维蛋白“袖套”逐渐消退，这既显示了它们之间的组织学关联，也表明纤维袖套的形成未必是一种发病机制。

4.白细胞嵌陷学说

血液通过微循环，由动脉侧流向静脉侧，依赖于动静脉压差、血管阻力和血黏度等因素。白细胞虽然在血液中为数甚少，大小也与红细胞相似，但其内部的黏度和变形时间要比红细胞高出2000倍。由于受流变作用，白细胞被排到血流边缘，离开血流中心轴，紧靠内皮细胞翻转流动，白细胞会发生嵌陷或丢失现象。在静脉高压的患者中，这种嵌陷现象更加严重。嵌陷的白细胞会释放出一些酶，损坏毛细血管后微小静脉管壁，而毛细血管后微小静脉的数量和表面积远大于毛细血管前的微小动脉，因此毛细血管后微小静脉在液体和溶质的交换中发挥十分重要的作用。白细胞嵌陷于毛细血管后，可引起微循环内的炎性反应，使纤维蛋白聚集，并由纤溶酶和白细胞弹性蛋白酶释放出血管活性物质，使局部血管扩张和炎性充血，进一步形成VLU。但需要指出的是，白细胞的活动仅仅是形成溃疡的一系列细胞体液反应的一部分，并不是全部原因。

5.淋巴回流障碍学说

组织间过量的液体和小分子物质均通过淋巴管引流，所以淋巴管的通畅在维持组织间体液平衡以及正常的细胞内环境等方面起着十分重要的作用。在肢体静脉高压时，淋巴管的回流量显著减少，即可造成组织间隙内体液积聚，并进一步影响腓肠肌泵功能。