三、处理措施

三、处理措施

下肢静脉曲张术后并发LDVT一经确诊应及早治疗，治疗目的为去除血栓，消除症状，防止血栓扩展，保持血管的功能。血栓形成后48h内如能消除血栓，则能保持血管内皮细胞功能的完整性，防止血栓再形成，且能不影响血栓形成静脉段的瓣膜功能。延迟治疗会使深静脉血栓后综合征发生率增高，影响患者生活质量，甚至因血栓蔓延扩展或血栓脱落引起肺栓塞。

（一）急性期治疗

1.一般治疗

卧床休息，抬高患肢20°，促进深静脉回流。祛血小板聚集治疗早期使用低分子右旋糖酐，急性期后推荐口服阿司匹林。

2.抗凝治疗

LDVT的基础治疗方法，单纯抗凝对减少血栓范围效果差，不能有效消除已形成的血栓，血栓后综合征的发生率高。推荐使用的抗凝药物为低分子量肝素，低分子肝素平均分子量约为 00～ 00D，通过与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）及其复合物结合，加强对Ⅹa因子和凝血酶的抑制作用。其中抗Ⅹa因子活性较强且持久，对凝血酶的抑制作用较弱，其主要作用是抗血栓形成和抗凝，通过皮下注射可以充分发挥该药降低血液高凝状态的抗血栓形成作用。低分子肝素的生物利用率非常高，其半衰期为200～300min，是普通肝素的2～4倍，个体之间的差异不大，使用相对安全。(https://www.daowen.com)

3.溶栓治疗

目的在于消除血栓，最常用尿激酶。尿激酶是一种纤溶酶原激活剂，作用于血凝块表面的纤溶酶原，使其形成纤溶酶，纤溶酶再作用于纤维蛋白使其裂解。血浆中尿激酶半衰期为15～20min。常温下，已配置的注射液8h内使用。给药途径包括：①系统溶栓：经外周静脉注射给药。我们推荐方法为尿激酶20万～30万单位，经患肢足背静脉注射，每日2次，5～7天为一个疗程，此剂量较为安全，出血并发症少。②导管接触性溶栓（CDT）：将溶栓药物集中注入血栓中，更有效地进行局部溶栓，以恢复静脉通畅，可减少系统性溶栓相关风险，具有血栓溶解率高、治疗时间短、并发症少、血栓后综合征发生率低的优点。对于急性中央型或混合型深静脉血栓，如果全身状况好，患者在70岁以内，在技术水平允许的情况下，适宜CDT治疗。建议先放置临时性下腔静脉滤器，从患肢腘静脉或胫后静脉入路置入溶栓导管。尿激酶的CDT治疗剂量无统一标准，中华医学会血管外科学组的2012版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）推荐一般首次剂量为 00U／kg，在30min内经溶栓导管推注，维持剂量60万～120万U／d匀速泵入，持续48～72h，必要时持续5～7天。溶栓过程需每4h定时检测纤维蛋白原（Fig）及凝血指标，根据Fig调整尿激酶给药速度，以Fig降至1.2～1.5g／L为治疗目标。CDT治疗48～72h后行深静脉造影观察溶栓效果。若发生导管感染、出现出血并发症、Fig低于1.0g／L、连续3～4d溶栓后造影显示治疗无明显效果时，需停止溶栓治疗。

4.手术取栓治疗

对于非手术治疗无效、血栓蔓延，出现“股青肿”患者，或抗凝治疗有禁忌证者，应行手术切开静脉取栓。手术采用全麻，有条件者应在杂交手术室完成手术，便于在造影路径指导下取栓及评估手术效果。建议放置临时性下腔静脉滤器，以预防手术操作可能导致的肺栓塞。严重股青肿者要先切开患肢4个筋膜室，以减压力、改善组织灌注。使用Fogarty球囊取栓导管取出近心端血栓，远端血栓以驱血带驱出。手术期间全程需肝素抗凝。一般发病7天以内者均可手术，但以发病24h内效果较好。

（二）恢复期治疗

急性期治疗后5～7天，患者的症状得到改善，疼痛缓解，肿胀消退。同样急性期后短期内也存在血栓再次复发的危险。急性期的治疗后应穿弹力袜下床活动，口服抗凝药物6个月至1年，常用的药物有华法林片和利伐沙班等。服用华法林需定期检测国际化标准比值（INR），调整剂量，维持INR在2～3之间。