高龄临产妇合并肢体毁损伤救治

郑州仁济创伤显微外科医院·侯建玺 谢书强

肢体再植或剖宫产手术都是很正常的手术，并不复杂。就现在的医疗技术来说成功率及安全性都没有太大问题[1]。但两个手术同时在一个患者身上开展，风险非常大。一个手术需要“抗凝、抗痉挛、消炎”治疗，而另一个手术需要止血、凝血治疗[2，3]。这在患者身上就会出现很多麻烦和矛盾，如何评估风险、化解矛盾，这给我们提出了新的要求。本文作者报道了一例高龄孕产妇合并右上肢不全离断行断肢再植及剖宫产术，顺利分娩，断肢成活并随访5年报道。

·病例介绍·(https://www.daowen.com)

患者，女性，38岁。孕39周，右上肢被机器卷入挤压伤3小时余，于2007年12月2日转入我院。

查体：体温35.4 ℃，脉搏112次/分，呼吸29次/分，血压100/60 mmHg，神志清，精神差，失血貌，痛苦面容。右上臂中段不全离断仅前内侧3 cm皮肤相连，肱二头肌、肱肌、桡神经、尺神经、正中神经相连，骨折端外露，余均挤挫离断。前臂自肘关节下不全离断，前臂内侧皮肤撕脱缺损约18 cm×5 cm。肘关节脱位，桡骨中段骨折，肘正中静脉、肱动脉于分叉处挫伤栓塞。皮肤软组织挫伤严重，可见骨折断端，手腕部掌侧完全开放，腕关节脱位并骨折，尺桡动脉挫断，正中神经、尺神经挫断。上臂中段、前臂及腕关节处畸形，活动受限，有骨擦感及骨擦音。右前臂及手部苍白，远端毛细血管反应消失，张力低，皮温凉。腹部可触及子宫底于脐上10 cm处，可闻及胎心音146次/分，律齐，腹部两侧闻及肠鸣音2～3次/分，腹横纹处有一横行10 cm皮肤瘢痕。B超检查：①晚孕单胎存活。②羊水多。右上肢X线片显示：① 右肱骨中段骨折。②右尺桡骨中段骨折。③右尺骨茎突骨折。心电图显示窦性心动过速。

在臂丛麻醉下行急诊右上肢清创再植术，同时监测胎心音变化，手术进行2小时15分钟时，监测显示胎儿心率97次/分，出现宫内窘迫综合征。遂紧急给予硬膜外麻醉并剖宫产手术及再植手术同时进行，顺利娩出一正常女婴3.7 kg。术中止血彻底，宫缩正常遂关腹。3小时后左上肢再植完成，一次通血良好。5年后随访，患者分娩女婴发育健康，已入学。患者右上肢外形良好，功能大部分恢复，肩、肘关节伸展自如正常，腕部背伸20˚，屈50˚，第1～5指血运好，指体饱满，感觉正常，两点分辨觉6～7 mm，有出汗，能从事日常生活及劳动（图4-1）。