■ 治疗方法选择

本例患者系右手拇指Ⅳ度急诊缺损，再造术式和时机的选择对恢复拇指的功能和外形至关重要。

再造术式的选择 拇指再造术式很多，以往拇指Ⅲ～Ⅳ度缺损多以第2足趾移植再造，功能和感觉恢复也最佳，但外形上虽经多种方法改良但始终还是差强人意[3-4]。Morrison等采用髂骨植骨加甲皮瓣包裹的方法再造[5]，虽外形美观，但无关节，且后期存在髂骨吸收及再次骨折的风险。本文笔者采取甲皮瓣联合第2足趾复合组织移植的方法进行拇指再造，此术式是于仲嘉[6]首创，在以上两种术式的基础上取长补短，使再造拇指获得功能的同时又具有美观的外形。

再造时机的选择

（1）急诊再造：急诊再造的优点是创面组织层次清楚，血管、神经易于解剖，整体病程恢复短，有利于再造指的功能和感觉恢复。但是也存在以下不利因素：①多为污染创面，急诊再造有感染风险。②很大一部分患者夜间甚至凌晨就诊，再造手术精细、复杂、时间长，若术前准备不足，手术团队身心疲惫，会直接影响手术效果，甚至导致手术失败。③患者突发意外，造成拇指毁损或缺失，打击很大，切取足部组织移植再造又要对足部造成一定损伤，并且部分患者没有亲属陪同，往往犹豫不决。

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图20-1 拇指Ⅳ度缺损的亚急诊再造

A.拇指缺损；B.供足设计；C.甲皮瓣和第2趾骨；D.甲瓣和足趾再造术后；E、F.术后1年随访

（2）择期再造：择期再造的优点是有充分的术前准备时间，可完善相关检查，设计最佳方案。但也存在以下不利因素：①择期再造需要急诊先行截指或残端修整，为了缝合残端，会去除部分健康的骨质、软组织，有的甚至损失了掌指关节，Ⅳ度拇指缺损即使保留了掌骨头，时间久了也会出现关节软骨和关节囊萎缩，再造时无法再利用，非常可惜。②择期再造时组织结构、层次欠清晰，解剖费时费力，而且会有肌腱粘连、关节僵直或挛缩存在，再造指的功能和感觉恢复会打折扣。③病程长，对患者的身心影响大。

本例手术方案 一期先进行创面清创包扎旷置，将拇指再造时机定在外伤后2～5天，污染创面经过抗感染和换药治疗后，炎症和肿胀消退，降低了感染和血管危象的风险；皮肤弹性好，组织层次清楚，血管、神经、肌腱等已做好标记；创面不闭合，避免了组织损失，尤其保留掌指关节有重大意义；手术团队精力、体力充沛，术前检查完善，保证了手术效果和成功率。再造术式采取甲皮瓣联合第2足趾复合组织移植的方法进行拇指再造[7]，能够使再造拇指获得功能的同时又具有美观的外形。