■ 治疗方法选择

手术方案思路 本例患者系左手第3～5指脱套性皮肤缺损，术前制订手术方案思路如下：①截除外露指骨后，行皮片移植覆盖创面，但因残留骨腱组织外露范围较广，而且考虑到术后手部外形和功能差，故而不可行。②截指术，3个手指截指的结果患者难以接受，而且作为医者也感到可惜。③皮瓣移植术（腹部带蒂或游离），此法能保留患指，但是后期需接受多次手术，且外观和功能均远未达到健侧指水平，无法满足患者要求。④全型再造术，受区再造指外形和功能与健侧指相似，但足部需牺牲足趾，且足部植皮后疗效不佳，患者较为犹豫。因此，我们为其制订了保留足趾的手指全型再造术，手术方案如下：利用左足第1、2趾甲瓣和右侧甲瓣全型再造脱套手指，然后移植股前外侧穿支皮瓣覆盖足部供区。

图25-1 游离组织再造脱套伤手指

A.左手指皮肤脱套；B.趾甲瓣设计；C.趾甲瓣移植；D.股前外侧穿支皮瓣移植；E、F.术后半年随访

具体手术方案 根据左手第3～5指皮肤缺损的具体程度，在双足设计甲皮瓣。本例用右足部分甲瓣再造中指；用左足第1、2趾甲皮瓣再造环小指。为使再造指指甲更美观，在切取甲皮瓣的同时可带入甲床下横行的片状骨块一并移植。待足部设计完毕后，再根据足部创面覆盖所需，在左大腿设计股前外侧穿支皮瓣（根据术前超声对穿支的定位，设计两个皮瓣）。3个手术组同时进行操作，第一组对足部甲皮瓣进行解剖；第二组对股前外侧穿支皮瓣进行游离；第三组对受区动静脉和神经进行分离标记。然后，将右甲瓣的动脉与第1指总动脉吻合，足背浅静脉与头静脉吻合，趾神经与第1指总神经吻合；把左足第1、2趾甲皮瓣的动脉与第3指总动脉吻合，足背浅静脉与手背尺侧静脉吻合，第1、2趾趾神经分别与第3指总神经和小指尺侧指神经吻合。同时，另一组医师将2块以穿支为蒂的股前外侧皮瓣先后移植于足部供区，皮瓣血管蒂的动静脉分别与足部的第1跖背动脉和足背浅静脉吻合。左大腿皮瓣供区直接缝合关闭。(https://www.daowen.com)

手术过程中的关键步骤

（1）受区扩创：清除创面内坏死组织，在近端行辅助切口，充分显露手掌侧的指总动脉、指总神经及手背的浅静脉。

（2）供区游离趾甲皮瓣和股前外侧穿支皮瓣：可用纱布环形包绕脱套的手指制成模版，在模板辅助下精确设计所需甲皮瓣的形状和大小。然后同样方法设计左大腿的股前外侧穿支皮瓣（因浅筋膜厚度的原因，皮瓣设计时应适当放大）。皮瓣血管蒂的长度需注意根据受区和足部供区的需求适当延长。

（3）再造手指骨结构的固定：甲瓣下的片状趾骨可用斜行交叉的方式，用克氏针固定于脱套手指远端指骨的背侧。左足第2趾在切取甲皮瓣时，带有1/2长度的末节趾骨，利用交叉克氏针将其与残留的小指中节指骨固定。

（4）受区血管吻合：所有动静脉均用两定点法，在显微镜下用10-0无创缝合线吻合。