■ 手术方法

受区准备 入院后注意纠正全身营养情况，局部创面行彻底清创，VSD负压吸引术，使受区形成相对清洁、健康的骨与软组织缺损区，以创造条件进行复合组织移植，修复骨与软组织缺损。

皮瓣设计 用多普勒血流仪测定并标记腓动脉穿支血管发出处，以其为中心偏向后，根据骨缺损长度和创面形状、大小设计以腓动脉为总蒂，以其中段的弓状动脉带骨瓣、中段优势肌（隔）皮支或下段隔皮支带皮瓣，从而形成嵌合组织瓣。腓骨嵌合穿支皮瓣。腓骨远端至少保留8 cm，以保持踝关节稳定，腓骨近端至少保留3～4 cm，以避免损伤腓总神经。

图40-1 腓骨嵌合组织瓣游离移植治疗小腿上段骨与软组织缺损

A.术前；B.术前X线片；C.术前皮瓣设计；D.切取骨皮瓣；E.移植术后；F.术后21个月随访；G.术后21个月X线片(https://www.daowen.com)

穿支皮瓣切取 按皮瓣设计线。首先切开皮瓣前缘直达深筋膜下，将皮瓣从前向后翻起至小腿后肌间隔，仔细辨别和追踪肌间隔内穿支血管，保留两支管径合适的肌间隔穿支，适当调整皮瓣设计线后，结扎其余穿支，将穿支血管充分剥离并注意保护下切取、游离皮瓣待用。

腓骨瓣切取 自小腿后肌间隔（比目鱼肌和腓骨长肌之间）进入，在腓骨后沿穿支向深部逆追即可找到腓动、静脉，向近、远端探查并了解腓动脉大概走行，以防腓骨瓣游离切取时误伤。沿腓骨浅面锐性切断腓骨长、短肌，长伸肌和趾长伸肌的附丽，保留少量肌袖，注意保护胫神经长屈肌支。按设计骨膜下截骨腓骨两端，旋转牵拉腓骨以暴露并切开骨间膜，进一步切断小腿后群肌肉，显露腓血管[2-3]。

嵌合组织瓣移植 自远端向近端解剖腓动脉至所需长度。放松止血带，确认嵌合组织瓣血运良好后断蒂，移植至受区，将腓骨修整后嵌入骨缺损处并有效外固定，腓动、静脉分别与受区胫前动、静脉吻合。嵌合组织瓣将小腿内侧骨外露区覆盖。

全厚皮片游离移植 右小腿供区不能闭合，取同侧大腿上1/3内侧全厚皮片游离移植。