■ 治疗方法选择

治疗思路 目前对于全臂丛损伤有两种治疗思路。①以Doi为代表的双股薄肌游离移植重建手功能。②以神经修复为主要手段。之所以出现双股薄肌游离移植的方法，就是因为以往的神经修复方法基本做不出有效的手功能。Doi提出的股薄肌游离移植部分地解决了这个问题，只要动力神经质量可靠，可以恢复一定的手功能。但根据目前所发表的文献和会议报道来看，多数都是肌力恢复尚可，而活动范围有限。笔者团队更侧重于神经的修复，而且目前的效果非常满意，接近50%的患者都能恢复全范围的屈指。神经修复的效果提高非常明显，主要原因是健侧C7神经根与下干进行了直接吻合，避免了神经移植。即使一期神经修复的效果不好，或者有其他次要的功能需要重建，可以后续再通过游离肌肉移植来解决。目前欧洲和印度的臂丛修复医师比较接受笔者对于神经修复的方案。

吻合措施 为了获得健侧C7和下干的直接吻合，我们采用了椎体前通路、肱骨干短缩、尺神经前移等措施，是否值得呢？很多人都会有思维定式，认为臂丛修复效果反正都不会太好，不值得大动干戈。但通过结果分析我们可以看到，臂丛修复的效果也可以很好，只要修复的方法选择合适。因此这样大动干戈不仅是值得的，而且是必需的。利用健侧C7神经根修复屈指功能，从最早的尺神经长距离移植，到最终获得直接吻合，这是个逐渐发展的过程。在探索椎体前通路的过程中，最开始也无法做到直接吻合，必须采用神经移植，但即使移植的长度缩短到3～4 cm，结果仍然是不满意。直到有一例直接吻合后，修复效果才有了质的飞跃。此后我们都会尽量去争取直接吻合，才有了肱骨干短缩这一想法。在断肢再植时，经常会有肱骨干短缩的情况，前人经验也证实4 cm左右的短缩并不明显影响肢体外观和肌肉张力。因此我们将肱骨干短缩的方法推广到了臂丛修复上，除非极个别情况神经移位后能直接缝合而且张力不大，这时不做肱骨干短缩，其他绝大多数病例我们都做了短缩。最终结果证实这样做的效果是满意的。没有患者抱怨过上肢过短，都认为这种短缩是值得的。尺神经前移更加降低了神经吻合的张力，但需要注意的是，此时要尽量保留尺神经的血运，尺侧上下副动脉尽量与神经保持连接，靠游离血管来满足神经的滑动。(https://www.daowen.com)

功能重建 一期神经修复手术后，往往需要1～1.5年才出现肉眼可见的活动功能。肌力会逐渐增加，我们观察神经的恢复一般在3年左右才比较稳定，3年之内肌力都有进一步恢复的潜力。此后还会有一些增加，但不会非常明显。因此我们选择在一期手术3年以后，再做功能重建的手术。由于只修复了尺侧屈腕肌，没有伸腕肌，因此腕关节只有屈曲功能，在屈指时十分不稳定。而腱固定手术又容易再次松动，因此我们选择了腕关节融合手术。需要注意的是，与常规的腕关节融合手术入路不同，不能从第3伸肌鞘管进入，因为此时伸肌腱的肌力非常差，不能克服手术后出现的肌腱粘连。我们推荐从腕关节的桡侧进行融合，不干扰伸肌腱的滑动。此后我们还尝试了从腕关节尺侧融合并切除尺骨头，也获得了很好效果。腕关节融合后，尺侧屈腕肌可以解放出来做移位重建拇指外展功能，同时因为尺侧屈腕肌和屈指肌的神经支配都来源于健侧C7神经，因此两者为协同作用，术后再训练也比较容易。