■ 手术方法
一期多组神经移位术
（1）患侧臂丛的探查及下干与下干后股的游离：患侧锁骨上、下臂丛探查联合切口。锁骨上切口内首先找到上、中、下三个神经干，然后向近端追踪。确定C5～T1全部从椎孔内撕脱。再从锁骨下切口进行探查。从胸大肌、三角肌间隙进入，切断胸大肌、胸小肌止点，并标记，术后缝合。找到正中神经、尺神经的起始部，向近端分离至内侧束、下干、C8、T1神经根。找到下干后股，将其向近端做干支分离后，靠近端切断下干后股，同时切断胸前内侧神经。将正中神经、尺神经及前臂内侧皮神经自内侧束起始处一直游离到上臂中段，切断前臂内侧皮神经。将正中神经外侧头向近端游离至外侧束，起始处切断肌皮神经。将患侧肩关节内收至 0、前屈0～10˚，向近端牵拉下干，勉强能达到颈正中线，预计吻合口张力大，通过肱骨短缩使下干进一步相对延长，降低吻合口张力。在三角肌止点以远、肱二头肌的外侧缘剥离骨膜，用线锯横断肱骨，据神经缺损的长度，确定肱骨截除的长度为4 cm。用6孔钢板在肱骨内侧固定，肱二头肌近端腱性部分做紧缩缝合。找到后侧束并沿其向远端游离，将后侧束上的分支：腋神经、上下肩胛下神经及胸背神经分别切断，保留桡神经并将其游离至桡神经沟处。然后沿后侧束向近端游离，切断上、中干后股。此时，下干后股、后侧束、桡神经已完全游离。
（2）健侧C7的切取及椎体前通路的制作：健侧做锁骨上臂丛探查横切口，显露臂丛。将C7前后股游离至最远端后再切断，近端游离至椎孔处。通过椎体和食管间隙，利用预置的塑料管引导，将健侧C7引至患侧颈血管鞘与食管之间隙内。
（3）膈神经的切取：在患侧前斜角肌的表面找到膈神经，测量膈神经与下干后股直接吻合所需要的长度。将其游离到胸廓上口处，并用甲状腺拉钩将锁骨内侧端向前提起，用钝头大弯钳钝性分离胸廓上口，显露纵隔内膈神经的上部，用神经勾将膈神经向近端牵引，用长柄组织剪尽量靠远端切断膈神经。
（4）神经吻合顺序及术后处理：锁骨下切口内先将前臂内侧皮神经与肌皮神经吻合，然后将下干及下干后股经锁骨后牵引至锁骨上切口内，缝合锁骨下切口。患侧上肢用无菌辅料包扎好，屈肘90˚、肩内收0、前屈10˚固定在上腹部的手术铺单上直至术毕。将下干经患侧胸锁乳突肌的后侧引致患侧颈血管鞘与食管之间隙内，用8-0无创缝合线将健侧C7与下干吻合。将膈神经与下干后股用9-0无创缝合线进行直接吻合，如有张力，则用一股腓肠神经桥接。最后将副神经终末支与肩胛上神经直接吻合。术毕用支架将患肢固定在肩内收10˚、轻度前屈15˚及肘关节屈曲90˚，贴胸位固定6周。
（5）术后处理和随访：术后严格制动6周。在不影响制动效果的前提下，锁骨上切口可以换药和拆线。由于上臂切口为Ⅰ类无菌手术切口，故感染率很低，不必换药。待制动6周期满后再拆线。术后6周起开始练习肘关节被动屈伸。术后8周开始逐渐练习肩关节被动外展，12周内避免肩关节外展超过90˚。关节被动活动度的锻炼要遵循循序渐进的原则，以免神经吻合口被拉断。在术后随访期间，鼓励患者通过深吸气和健侧用力握拳、屈肘、肩内收动作促进供体神经（膈神经、健侧C7）向受区生长。有条件的患者可采用经皮电刺激等理疗措施促进神经生长。该患者经过3年随访。最终肩外展40˚，屈肘、屈指、伸肘、伸指肌力均为4级（请注意，我们根据英国医学研究会的定义，将伸指和屈指的肌力评定规则细化，在腕关节背伸20˚～30˚时分别测量屈指和伸指肌力，并推荐在臂丛损伤术后随访中应用见表4-1）。
虽然患者上肢主要动作的肌力均有良好恢复，但患者仍然无法完成主动伸出手→拿起东西→再放下这一简单的主动功能。分析原因有：①腕关节不稳定，没有伸腕的肌力，只有尺侧腕屈肌恢复好。在屈指时由于缺少伸腕肌的稳定作用，会出现腕关节极度屈曲的情况，不利于抓握功能的发挥。②手内在肌没有恢复，呈爪形手畸形，指间关节呈屈曲状态，仅靠伸指总肌腱的力量无法完全伸指，手指不能充分张开。③拇指缺少外展功能，内收于手指侧方，不利于握持。根据这种分析，我们进行了二期的手功能重建手术。(https://www.daowen.com)
表4-1 指肌力评定标准
二期手功能重建术
（1）改良的腕关节融合术：将切口设计在腕关节的桡背侧，在第2、3指伸肌腱鞘之间切开关节囊，进入腕关节，不显露指总伸肌腱。对拇长伸肌腱暴露范围也有限。这样可以尽量避免对伸肌腱滑动装置的干扰。清除腕骨及桡骨远端关节面，将钢板固定在第2掌骨与桡骨上。术后早期伸指功能锻炼。
（2）掌板固定术：手掌横切口，切开A1鞘管，牵开指屈肌腱，显露深层的掌板结构。切开掌板的两侧和近端，形成远端止点连续的舌形瓣。钢丝“8”字缝合掌板，在掌骨颈水平将骨面打磨粗糙，将舌形瓣向近侧拉紧，屈曲掌指关节，钢丝通过掌骨颈两侧穿到手背，拉紧。检查掌指关节屈曲效果。在手背将钢丝在衬垫上打结，旋紧。术后允许手指早期活动，仅维持掌指关节屈曲。
（3）拇外展重建术：由于腕关节做了融合，因此可以解放出尺侧屈腕肌，用来做动力，进行拇外展重建。将尺侧屈腕肌从止点附近切断，桥接一段异体肌腱，止点在拇短展肌和伸肌腱帽做缝合。调节张力在屈腕位30˚，拇指充分对掌位置缝合。屈腕拇对掌位制动，允许其他手指早期活动。掌板固定术和拇外展重建手术可以同时一次完成。
（4）术后处理和随访：术后制动4周，然后开始练习用手抓握物体。通过1～2个月的训练，患者可以主动接触到物体并将其抓起、移动，然后将其放下，获得了主动的抓握功能。