多组神经移位重建全臂丛撕脱伤

北京积水潭医院·栗鹏程 王树锋

全臂丛撕脱伤多发生于青壮年，因患肢功能完全丧失，致残严重。由于近端无残留的神经根可供利用，患肢功能重建需通过神经移位术来完成。现已证实神经移位重建肩外展及屈肘功能取得了较满意的疗效。然而，由于可供移位的动力神经源数目有限且距离前臂屈、伸指肌较远，同时重建有效的屈、伸指功能非常困难。到目前为止，通过神经移位术来恢复此类患者的主动拾物功能尚难以实现，国内外文献鲜见有成功病例的报道。为了提高健侧C7移位重建屈指功能的疗效，2004年5月，笔者团队设计了健侧C7经椎体前通路移位与患侧下干直接吻合术，同时肌皮神经也用健侧C7来修复。临床观察证实屈指、屈肘功能重建均取得了较好的疗效。然而，当健侧C7移位后，剩余的动力神经源均细小，与桡神经的外径不匹配，如何重建伸肘、伸指功能又是一个难题。通过临床观察及电生理研究，笔者发现下干后股是臂丛近端平面支配伸指肌的主要功能神经束，同时也是肱三头肌长头的主要支配神经。2005年6月，笔者团队又设计了膈神经移位修复下干后股重建伸肘、伸指功能的术式，初步随访效果满意。

在上述研究的基础上，笔者团队将两种神经移位方式合并，同时进行。自2006年11月开始对全臂丛撕脱伤患者，采用新设计的多组神经移位术重建其上肢整体功能，即副神经移位修复肩胛上神经恢复肩外展、外旋功能；健侧C7经椎体前通路移位与患侧下干直接吻合，重建屈腕、屈指功能，同时将前臂内侧皮伸经移位至肌皮神经重建屈肘功能；膈神经移位至下干后股重建伸肘、伸指功能。待上述功能均获得满意恢复之后，通过改良的腕关节融合、拇指外展功能重建术和手内肌功能重建术等进行二期的手功能重建，患侧上肢最终恢复了主动拾物功能[1-4]。笔者选择其中一个病例在这里汇报。

·病例介绍·

患者，男性，21岁。骑摩托车摔伤后，左上肢感觉运动功能完全丧失3个月来诊。无昏迷史。未合并肢体骨折和内脏损伤。查体：除上臂内侧外，上肢其他部位感觉完全丧失；斜方肌肌力4级，菱形肌、前锯肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、背阔肌、胸大肌、三角肌以及上肢其他肌肉均0级。Horner征阳性，锁骨上Tinel征阴性。桡动脉搏动良好。肌电图检查发现上述肌力0级的肌肉均为电静息，正中神经和尺神经的感觉传导功能良好，提示臂丛可能为节前撕脱伤。CTM显示，C4～T1椎体水平椎孔内神经根充盈缺损消失，脊髓偏向健侧，患侧下颈椎节段出现大的假性硬膜囊肿，囊肿一直通向椎孔外，提示臂丛在椎孔内水平撕脱断裂。术前胸透和膈神经电生理证实，膈神经功能良好（图51-1）。(https://www.daowen.com)

图51-1 多组神经移位重建全臂丛撕脱伤

A.术前；B.术前CTM；C、D.健侧C7神经根切取模式图；E.健侧C7与患侧下干吻合模式图；F.膈神经移位修复下干后股示意图；G.术中神经分离；H.术后患肢功能；I.二期肌腱重建；J.腕关节融合；K.术后功能训练