参考文献

第六章 其他显微应用

62 尺骨小头巨大软骨瘤前臂成角短缩畸形重建术

广东省顺德和平外科医院·张敬良

骨肿瘤是发生于骨骼或其附属组织的肿瘤。随着人们生活水平的提高，患者多不愿接受单纯的肿物扩大切除术，有保留肢体完整及功能的要求[1]。骨肿瘤切除术后往往遗留大块骨缺损，这是临床面临的难题之一，如何修复骨缺损，最大限度地保留肢体的外观与功能，仍是骨科及创伤显微外科领域的热点问题。大段异体骨的移植存在组织相容性、感染、不愈合等并发症；骨填充材料因材质的不同亦有不同的缺点。下文介绍一例尺骨远端骨软骨瘤切除术后采用自体骨皮瓣移植修复的病例，术后患肢外形、功能均恢复良好。

·病例介绍·

患者，男性，16岁。右腕部逐渐长大一肿物10余年入院。查体：一般情况良好，右腕部尺侧可见一大小约6.0 cm×5.0 cm的肿物，质硬，无压痛，不可移动，肿物表面皮肤软组织未见静脉曲张及破溃，右手各指血运感觉好，活动正常，右手腕关节活动主被动受限：20˚—0˚—30˚；右前臂较健侧短约3 cm，自然位时手尺偏约30˚。X线：右尺骨远端不规则团状高密度影。诊断：右尺骨远端骨软骨瘤、桡骨弯曲短缩畸形（图62-1）。

■ 治疗方法选择

前臂由尺桡双干状骨组成，两者远近端各形成下上尺桡关节相关联，协调生长、相互稳定和运动，其中一骨的疾患往往可影响到另一骨，造成前臂的功能障碍，本例因尺骨远端肿瘤切除后会造成尺骨大段骨缺损，难以处理。另外，由于尺骨远端骨肿瘤造成尺骨小头骨骺破坏，导致尺骨发育迟缓，从而又制约了桡骨的发育，造成桡骨弯曲短缩畸形。所以要解决上述问题，我们选择：①彻底切除尺骨远端肿瘤。②桡骨畸形的矫正需打断桡骨并做骨延长术。③根据畸形矫正后尺骨远端缺损范围行游离腓骨移植。

■ 手术方法

一期手术 右前臂切开，充分显露尺骨远端骨肿瘤，在肿瘤近侧正常尺骨部分将尺骨远端骨软骨瘤切除，桡骨中段截骨，在截骨两端桡骨上安装骨延长器，术后按1 mm/d进行缓慢延长。

二期手术 骨延长1个月后进行二期手术（延长约1.5 cm），根据尺骨缺损长度，设计、切取略短长度（避免与腕骨接触）的对侧带腓动静脉的腓骨瓣移植至前臂尺骨，钢板内固定，腓动静脉与前臂尺动静脉吻合。分别在重建的尺骨远端桡侧和桡骨远端尺侧前后钻孔，取相应长度的掌长肌腱分别穿两孔编制缝合以重建下尺桡韧带，增加重建尺骨小头的稳定性。

图62-1 腓骨移植重建前臂成角短缩畸形

A.术前双臂；B.术前右前臂X线片；C.术前切除肿瘤；D.术中桡骨牵引延长架固定；E.二期腓骨移植重建尺骨缺损；F.术后1年复诊X线片；G.术后2年随访腕背伸功能；H.术后2年随访腕掌屈功能

■ 注意事项

◎ 巨大骨软骨瘤过大时会压迫邻近肌腱、血管、神经[2]，肿瘤需切除彻底。从正常骨干处截除，因较为膨大，将尺神经、尺血管、尺侧屈腕肌腱压至扁平状并紧贴瘤体。切除时需仔细剥离，必要时需在镜下操作，以免造成损伤，远端的三角纤维软骨复合体亦应仔细剥离。

◎ 此患者肿瘤生长10年正处在机体快速发育期，而手术时已16周岁，没有更大的生长空间，所以可以根据当前的缺损长度进行修复，即使有所生长，也会使再造的尺骨远端远离腕骨，避免了相互碰撞。所以，若年龄偏小，腓骨移植需拖后几年，以免生长不匹配。

◎ 手术操作时需避免尺、桡骨之间相通，应相互封闭以免形成骨桥。

◎ 严格按照骨延长的操作规则进行，延长速度应适宜[3]，以免并发症的产生。

参考文献

[1]鞠红纲，韩辉，刘丽杰.第1掌骨骨巨细胞瘤1例[J].实用手外科杂志，2015，29（2）：229.

[2]王重阳，吴伟乾，李明娴.股骨小转子单发巨大骨软骨瘤1例[J].中国骨伤，2015，28（5）：461-463.

[3]郭永成，邢光卫，董延召.尺骨延长联合瘤体切除治疗儿童遗传性多发性骨软骨瘤尺骨短缩畸形近期效果观察[J].临床误诊误治，2015，28（7）：98-100.

63 胫骨瓣游离移植治疗尺骨骨不连

河南省滑县正骨医院·郭子文 武俊旗

严重创伤造成的上肢骨干缺损，临床常用髂骨瓣或者腓骨瓣游离移植来修复，但髂骨瓣长度有限、腓骨瓣又对下肢破坏太大，游离移植胫骨内侧骨板，修复尺桡骨非承重骨的大段缺损，以最大限度改善肢体外形及功能，又对供区的破坏较小，不失为一种修复长段骨缺损的方法[1-4]。

·病例介绍·

患者，男性，42岁。2年前车祸致右尺桡骨开放性骨折，在当地医院行尺桡骨内固定手术治疗，术后感染导致骨髓炎，多次扩创造成尺骨骨缺损。入院后完善相关检查，行左侧游离胫骨瓣修复右侧尺骨骨缺损。术后2年随访，X线片显示移植骨瓣与原尺骨愈合，胫骨瓣无骨吸收现象。右前臂外观良好，肘关节屈伸功能良好，前臂旋转功能良好，左侧胫骨供区骨形态修复良好，患者及家属对手的外观及功能感到满意。

■ 治疗方法选择

本例患者系右尺骨大段骨缺损，需行游离骨移植修复，术前制订手术方案思路：①游离髂骨瓣移植，考虑髂骨瓣长度有限，本例患者初期治疗骨折时取过髂骨，目前需移植骨块长度为8～10 cm，故而排除。②游离腓骨瓣，患者对骨干缺损有恐惧心理，尺骨缺损不能正常干活，害怕因腓骨缺失不能行走，坚决否定此方案。③游离移植胫骨内侧骨板面，既能修复前臂尺骨非承重骨的大段缺损，以最大限度改善肢体外形及功能，又能对胫骨供区造成损害较小，患者满意度高。

具体手术方案：供受区上下两组同时进行。关键手术操作如下。

● 受区扩创：以右前臂尺侧设计切口，探查出尺动脉备用，切除坏死骨块切新，术前阅片估计骨缺损为8～10 cm，刮除堵塞的骨髓腔。

● 供区游离骨瓣：以胫骨中上段内侧设计胫骨瓣约10 cm，血管蒂保留胫后动脉骨膜穿支，骨瓣切取后创面止血，创口直接关闭。

● 骨支架重建：锁定钢板固定尺骨及游离骨瓣。

● 骨瓣受区血管吻合：将游离骨瓣血管与尺动脉吻合，如血管不匹配寻找尺动脉穿支吻合。骨瓣通血后，关闭创面。

图63-1 胫骨瓣游离移植修复尺骨骨不连

A.右尺骨缺损；B.术前X线片；C.术中切除尺骨硬化骨；D.设计胫骨骨瓣；E.术后2年复诊；F.术后2年X线片

■ 手术方法

入院后在气管插管全麻下行手术，分上、下两组手术，上肢受区扩创探查出可吻合血管，下肢组设计切取骨瓣（图63-1）。

受区准备 以骨缺损处为中心经右前臂尺侧行长约15 cm切口，探查寻找出尺动脉主干及周围肌肉较大穿支，保留备用。剥离骨面并探查切除骨缺损处大量增生的结缔组织，剥离骨膜暴露硬化骨，线锯锯除硬化坏死骨块，彻底刮除尺骨髓腔内的增生组织，骨缺损处测量约10 cm，创面彻底止血，待供区骨瓣切取。

切取游离骨瓣 供区以胫骨中上段设计骨瓣，切开胫骨后侧皮肤探查出胫后动脉，沿动脉寻找骨膜穿支，发现胫后动脉入骨膜有较粗大的几个穿支，尽量剥离保护好其中靠近上端的穿支血管蒂，切取到胫后动脉穿支起点，保护好穿支及骨膜，取胫骨内侧板，尽量不破坏骨脊，电钻打排孔，骨刀取出骨瓣，血管蒂较短，约3 cm。

骨瓣移植 受区用锁定钢板固定尺骨及骨瓣，血管蒂和尺动脉的一个肌穿支做吻合，吻合2条动脉、2条静脉。骨瓣渗血良好，关闭创面，负压引流。

术后处理 术后平卧1周，下地保护性锻炼，伤口愈合良好。术后得到临床心理支持和康复功能锻炼指导。

■ 注意事项

◎ 术前周密计划，受区清创要严格按照解剖层次，仔细分离寻找血管，保护好尺动脉及其分支，以便与移植胫骨瓣营养血管吻合。

◎ 尺骨清创时应尽量去除硬化死骨，打通骨髓腔，以保证移植骨的顺利愈合。

◎ 骨瓣切取时应精细操作，注意保护胫后动脉及穿支血管，精细操作不损伤血管；对骨瓣切取时尽量不要破坏胫骨的前侧及内后侧骨脊，避免造成胫骨的后期骨折，也不能剥离骨膜，以免影响骨瓣血供。

◎ 重视康复训练，应尽早进行功能锻炼，特别注意前臂的旋转功能训练。

参考文献

[1]范启申，周祥吉，郭德亮，等.带血管的骨膜瓣和筋膜瓣联合移植治疗难治性骨不连[J].中华显微外科杂志，2002，25（2）：138-139.

[2]秦书俭，贾本智，钱红，等.胫骨滋养动脉的解剖学研究[J].解剖学杂志，1994，17（3）：206-208.

[3]周明武，李坤德，赵东升，等.健侧骨膜皮瓣桥式转移修复患侧胫骨骨不连及软组织缺损[J].实用医药杂志，2006，23（2）：156-158.

[4]杨英才，孙振中，张重阳，等.以胫后动脉为蒂的逆行岛状皮瓣并联胫骨瓣修复足跟皮肤及跟骨缺损[J].中华整形外科杂志，2015，31（2）：143-144.

64 阴囊中隔皮瓣尿道成形术

山东省菏泽开发区中心医院·吴传城

山东省文登市立医院·杨永利

尿道狭窄是临床比较常见的疾病，原因包括先天性尿道狭窄、炎性尿道狭窄、外伤性尿道狭窄等，表现为排尿困难、尿潴留，甚至肾积水、肾脏萎缩、性功能不良等。治疗方法多种多样，包括尿道扩张、尿道成形术等。笔者在前尿道狭窄或闭塞的病例中选用阴囊中隔皮瓣重建尿道，取得了良好的临床效果。

·病例介绍·

患者，男性，51岁。硫酸烧灼导致前尿道闭锁不能自主排尿10余年。患者于10年前被硫酸烧伤前尿道，开始依靠导尿管排尿，后来尿道完全闭锁不能自主排尿，自行膀胱穿刺严重影响生活。专科检查显示耻骨上见反复多次穿刺瘢痕，阴茎发育正常，无包茎，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物，尿道口无红肿，尿道探子无法插入，前尿道完全闭锁。术中切除尿道内的瘢痕组织，设计切取阴囊中隔皮瓣，反转皮瓣，置入导尿支架，行尿道成形术。术后皮瓣成活，排尿通畅。随访3年以上无尿道再狭窄，性生活质量提高。供区直接缝合愈合良好，仅留线性瘢痕。无任何并发症出现（图64-1）。

■ 治疗方法选择

前尿道狭窄或闭塞治疗甚为困难，近几十年来不少学者主张行尿道成形术治疗[1，2]。王善民等[3]认为对于复杂性尿道狭窄，可应用尿道套入法进行治疗，但是套入法深浅不易掌握，并发症多，狭窄段长者不宜使用。单纯尿道扩张疗程长、患者痛苦大、易复发、疗效差[4]！笔者认为该疾病的治疗仍以带蒂皮瓣成形术治疗为宜。阴囊皮肤血供来源于阴囊前动脉和阴囊后动脉，阴囊前后动脉之间有吻合，两侧穿过阴囊隔瓣亦有吻合，阴囊中隔皮瓣具有皮瓣薄、弹性好、易切取、供区隐蔽、血管走行相对恒定、血管蒂长等优点，在治疗前尿道狭窄或闭塞中是一种行之有效的治疗方法！

■ 手术方法(https://www.daowen.com)

设计皮瓣 根据缺损大小及长度在阴囊前方设计皮瓣，大小为4.0 cm×2.5 cm～6.0 cm×3.5 cm。

阴囊中隔皮瓣切取 注意在近尿道口端1 cm皮下组织勿做过多分离，以免损伤蒂根部血管丛。切取直至皮瓣翻转至阴茎腹侧无张力为止。

图64-1 阴囊中隔皮瓣在前尿道狭窄的临床应用

A.术前；B.皮瓣设计；C.切除瘢痕挛缩带；D.皮瓣的切取；E.置入尿道支架；F.术后；G.术后自主排尿

阴茎前端隧道及尿道成形 于阴茎前端腹侧皮下做潜行隧道，置入多孔硅胶管做尿道支架。翻转中隔皮瓣包绕支架管，缝合成皮管。皮管近端与原尿道外口吻合，远端穿过阴茎前端隧道，与隧道口皮缘间断外翻缝合成新尿道外口。

■ 注意事项

◎ 切取皮瓣长度应足够：一般应较尿道口至阴茎头尖距长1 cm左右，避免张力缝合，否则术后阴茎向下弯曲。

◎ 重建尿道：尿道吻合口缝合时注意外翻，不能内翻，避免尿道再次狭窄或形成尿道结石等并发症。

◎ 防止损伤阴囊中隔重要血管丛：术中仔细分离蒂部血管，必要时在显微镜下操作，血管主干尽量保留，确保皮瓣血供充足及翻转无张力。

参考文献

[1]吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993，917-920.

[2]de la Rossetle J J,de Vries J D,Lock M T,et al.Urethroplasty using the pedicled island flap technique in complicated urethral strictures[J].J Urol,1991,146（1）：40-42.

[3]王善民，张绍增.外伤性尿道狭窄治疗方法分析[J].临床泌尿外科杂志，2000，15：249-250.

[4]何恢绪.尿道下裂外科学[M].北京：人民军医出版社，1998：140.

65 骨搬移联合皮瓣技术分期治疗胫腓骨GUSTILO Ⅲ C型骨折

陕西省第四人民医院·张亚斌 庞仲辉 侯刚 裴少琨

随着工业的迅速发展，高能量损伤的病例逐渐增多，尤其胫腓骨重度开放性粉碎骨折十分常见，因小腿自身解剖特点，其皮下少有软组织覆盖，损伤后常伴有大面积组织损伤及骨外露，一期很难同时解决皮肤软组织及骨缺损的问题，常需分期治疗[1]，分别解决各个组织损伤的问题，以达到最佳手术效果。本文作者遇到一例左胫腓骨开放性骨折（GUSTILO ⅢC型），因皮肤软组织缺损，骨折伴大段骨缺损合并血管、神经损伤，急诊很难同时解决所有面临问题，且因高能量损伤，患者全身应急状态，不能耐受较大手术，笔者采用一期血管、神经修复，骨折外固定支架固定，患者全身状态平稳后，二期行皮瓣修复术及Ilizarov外固定支架骨搬移术，患者的下肢功能在后期得到较满意的恢复。

·病例介绍·

患者，男性，22岁。2011年9月25日因骑摩托车相撞，致左下肢严重损伤。入院查体：左小腿前侧中段可见一15 cm×40 cm的皮肤软组织缺损，组织挫伤明显，胫骨骨折断端外露伴骨块游离，左足各趾肤色苍白，肤温低，张力差，感觉麻木。

鉴于患者左下肢损伤严重，皮肤软组织缺损，粉碎性骨折、骨块游离伴血管、神经损伤，组织挫伤严重，一期同时解决所有问题较困难。遂行一期行血管、神经吻合，骨折外固定架固定术，待患者病情稳定后，二期行游离胸脐皮瓣修复覆盖骨外露，于皮瓣修复术后1个月行Ilizarov外固定支架骨搬移术。术后18个月见骨折愈合良好，拆除外固定支架，左下肢感觉运动恢复正常，小腿肌力恢复5级。患者及家属对左下肢功能恢复满意（图65-1）。

图65-1 骨搬移联合皮瓣技术分期治疗胫腓骨GUSTILO ⅢC型骨折

A.术前；B.术前X线片；C.一期修复后；D.二期胸脐皮瓣设计；E.二期皮瓣修复术后；F.三期行骨搬移术；G.骨搬移后骨折愈合；H.术后随访

■ 治疗方式选择

本例患者左胫腓骨骨折为GUSTILO ⅢC型，胫前组织缺损，一期同时修复血管、神经损伤，皮肤缺损及骨缺损。手术创伤及风险大，设计复杂，操作困难，受伤急性期局部软组织损伤窗口界限不清晰，造成皮瓣血管吻合困难，风险较大，容易加重患者全身重要器官负担及易造成皮瓣坏死可能，造成不可挽回损伤[2]。如分期治疗，可细化手术操作，手术相对安全，有望达到最佳治疗效果。因此本例患者计划先一期给予左下肢彻底清创，骨折外固定支架固定，血管、神经修复；待左下肢血运稳定，局部组织损伤窗口界定后，二期再次清创切除失活组织及骨折块，行游离胸脐皮瓣修复创面；三期行Ilizarov骨搬移术恢复下肢力线及骨质连续性。

■ 手术方法

一期手术 在硬腰联合麻醉下手术，彻底清创左侧胫前有大面积皮肤缺损，胫前动脉及腓深浅神经断裂，遂先行左侧胫骨骨折外固定支架，胫前动脉及腓神经吻合术，恢复稳定性及下肢血供。

二期手术 创面稳定后无感染迹象，在全麻下再次彻底清除失活组织及清除骨折碎块，缩短左下肢调整外固定支架后，行右侧胸脐皮瓣修复左下肢创面。

三期手术 待皮瓣移植术后1个月，在腰麻下行Ilizarov骨搬移术。用微创连孔截骨法[3]于干骺端截骨。并增加跟腱牵伸装置[4]防止足下垂，术后10个月骨折断端会师，18个月骨折愈合良好，截骨处矿化良好，给予拆除外固定支架。

■ 注意事项

◎ 血管吻合及皮瓣修复需要有丰富显微外科经验的医师来完成，因为血管口径差别大、体位不佳、发生血管危象后探查有外固定支架阻挡，一旦失败后来补救就更加困难。

◎ 截骨延长的时机选择在皮瓣修复术后1个月左右，避免早期牵张对皮瓣成活的干扰[5]。

◎ 截骨处尽量靠近干骺端，牵张开始时间为手术后1周开始；鼓励患者术后24小时下地功能锻炼，减少并发症的发生。

◎ 骨再生后到完全矿化要持续1～3年才能完成，该期间外固定支架要保留防止发生骨折[6]。

参考文献

[1]骆苏红，栾波，王积辉.治疗感染性骨不连伴大段骨缺损的探讨与思考[J].医学与哲学（B），2014，35（20）：17-18.

[2]吴凌峰，蔡晓斌，蓝益南，等.带蒂复合组织瓣联合Ilizarov技术治疗小腿大段骨、软组织缺损伴感染[C].2014年浙江省医学会手外科暨显微外科学学术年会论文汇编，2014.

[3]夏和桃．实用骨外固定学[M]．北京：人民卫生出版社，2013：595.

[4]尹燕军，牛勇.Ilizarov 牵伸技术在外伤性垂足治疗中的应[J].中国矫形外科杂志，2007，8：592-594．

[5]周祥吉，薛丁山，杨富强，等.骨搬移联合皮瓣移植术在小腿医源性感染治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（12）：1233-1235.

[6]郝光亮，张贵春，曹学成.骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的疗效分析[J].中国骨与关节外科，2014，10（5）：370-373.

66 分期治疗膝关节严重瘢痕挛缩畸形

广东省顺德和平外科医院·张敬良

烧伤导致肢体大面积瘢痕较为常见，若合并关节挛缩畸形，必然导致肢体功能活动障碍，给患者心理及生活造成极大负担[1]。临床上我们遇到一例烧伤后下肢后侧瘢痕粘连造成膝关节极度屈曲13年的患者，一期切开瘢痕、松解关节，给予腘窝处皮瓣修复、余创面游离植皮，外固定支架固定，术后缓慢调整外固定支架持续牵引，取得良好的功能。

·病例介绍·

患者，男性，17岁。4岁时被烤火盆烧伤后致右下肢膝关节严重屈曲畸形，不能双腿直立，蹲行生活13年入院。专科检查：整个右大腿及小腿后侧由瘢痕蹼状粘连在一起。右膝关节成屈曲位，不能伸直，主被动活动范围为140˚～150˚；右下肢肌肉萎缩，肌力4级。右踝关节内翻畸形，足趾末梢血运好，感觉正常，足趾肌力4级。右大腿长37.5 cm，小腿长36 cm，左大腿长40 cm，左小腿长38 cm。患肢较健肢短缩4.5 cm。膝关节X线显示：右膝关节屈曲畸形，伸展不能，右膝关节正常存在，对应关系基本正常，构成膝关节诸骨结构完整连续，骨干关节发育细小，未见其他异常（图66-1）。

■ 治疗方法选择

此病例非常特殊和复杂，幼儿时烧伤后无医疗介入，自行愈合，至大小腿后侧瘢痕粘连膝关节严重屈曲畸形，并于发育期的13年中蹲行，无就医，影响肢体发育并引起组织挛缩。术前分析，瘢痕切开，深部组织进行游离、松解，分开几乎并拢的大小腿。根据术中情况，可能会有腘窝处的关节囊、韧带、肌腱、血管和神经的挛缩，需进行松解，术中松解程度取决于以不影响血管、神经功能为度，残余屈曲畸形则可以通过术后外固定支架缓慢牵引矫正。如果血管、神经挛缩，影响伸膝，则不能一期进行延长，术后需进行二期延长，达到伸直膝关节的目的。后侧产生的大面积皮肤缺损和腘窝处各组织的外露，需行皮瓣移植术，选择的方案是同侧以旋股外侧降支血管为蒂的逆行股前外侧血管蒂皮瓣转移覆盖创面，而松解后腘窝则可用皮片修复，以减少皮瓣切取面积。

■ 手术方法

在腰硬联合麻醉下行右大小腿相连瘢痕切开，右膝关节屈侧松解，见膝关节后侧腘部血管、神经、肌腱外露。半腱肌、半膜肌、股二头肌腱挛缩，将半腱肌、半膜肌、股二头肌腱行“Z”字切开，延长备用。坐骨神经、腓总神经、胫神经、腘动脉及伴行静脉继续进行探查松解分离周围挛缩组织后，膝关节被动活动范围150˚（屈）—70˚（伸）—0˚，并腘窝处可见11 cm×10 cm的皮肤缺损，胫后及腓总神经仍呈弓弦状外露。

设计右侧大腿约15 cm×14 cm以股前外侧动脉降支远端为蒂的股前外侧逆行皮瓣（考虑后期延长需要，将皮瓣设计长宽各预留4 cm），反转覆盖修复右腘窝处皮肤软组织缺损，右大腿供区、小腿后侧游离植皮，左大腿取皮术。闭合创面后，单臂外固定支架调至直线及最短位，在股骨远段及胫骨近段合适位置各打入1枚外固定支架用螺丝钉，远近侧夹块置于螺丝钉上略固定夹块，但不固定螺丝钉（螺丝钉与夹块间可相对转动）。此时，伸直位固定的支架延长杆与大小腿之间形成三角形，三角形底边即延长杆，延长底边使膝关节慢慢伸直。术后皮瓣及植皮顺利存活，同时调整外固定架以每天1 mm的速度持续牵引延伸，牵引延长60天后，膝关节已调至5˚（屈）—5˚（伸）—0˚，肢体远端感觉及运动无异常，拆除外固定架，先拄双拐进行站立行走训练。

术后经过1个月的系统康复治疗及在家自行锻炼，6年随访见双足行走自如无跛行，膝关节主被动活动范围150˚（屈）—0˚—0˚（伸），右下肢外观无萎缩，周径无差异，肌力达5级，右踝关节无内翻畸形。

■ 注意事项

◎ 膝后侧的腘窝部结构复杂，是下肢血管和神经通往远侧的重要通道及肌肉和肌腱移行的重要枢纽。腘血管、胫后神经、腓总神经等重要的血管和神经位于深层，贴近关节囊走行，而半腱肌、半膜肌腱及股二头肌腱则较远离后关节囊。

◎ 手术难度较高，工程较大，除了一期瘢痕切开、膝关节后侧组织松解、肌腱延长、皮瓣覆盖外，二期还进行了神经延长伸膝术。股前外侧皮瓣在修复肢体组织缺损应用广泛，被誉为“万能皮瓣”，是游离修复肢体创伤的首选，临床上有学者采用逆行带蒂皮瓣移位修复膝部软组织缺损取得满意疗效[2]。

◎ 需要特别关注的是：①术前做充分和尽可能准确的病情评估，制订详细的手术方案及备选方案。②要熟悉腘窝详细解剖，做到最充分和可能地松解、游离。③神经延长是个难点，稍有不慎或粗心就会造成远侧肢体神经肌肉的瘫痪，所以，整个延长过程要细心并用心，密切观察肢体的感觉、运动变化，随时调整延长速度，做到每1 mm分为最少4次进行延长，确保神经安全。④尽早投入生活和工作非常有利于康复。

参考文献

[1]张梦思，付晋凤，刘军，等.儿童下肢烧伤后严重瘢痕挛缩临床治疗体会[J].昆明医科大学学报，2014，35（6）：164.

[2]郑鑫，安洪宾，陈滔，等.膝上外侧动脉穿支髂胫束皮瓣修复腘窝部瘢痕挛缩[J].中国骨伤，2013，26（2）：128-130.