二、小叶性肺炎

二、小叶性肺炎

小叶性肺炎主要是由化脓菌感染引起的以细支气管为中心，蔓延至所属肺小叶的多灶状散布的急性化脓性炎症。病变起始于细支气管，又称支气管肺炎。临床上患者有发热、咳嗽、咳痰等症状，肺部听诊可闻及散在的湿性啰音。本病主要发生于小儿、老人、体弱或久病卧床者。

（一）病因和发病机制

小叶性肺炎常见的病原菌在小儿和成人有所不同，小儿以致病力较弱的肺炎链球菌和流感嗜血杆菌多见。成人则以葡萄球菌和链球菌为多，肺炎杆菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌等也可引起，常为多种病菌混合感染。这些病原菌通常是口腔或上呼吸道内的常驻菌群。如患传染病、营养不良、恶病质、昏迷、麻醉和大手术后等，使机体抵抗力下降，呼吸系统的防御功能受损，这些细菌就可能侵入通常无菌的细支气管及其肺泡管和肺泡内生长繁殖引起小叶性肺炎。小叶性肺炎常常是某些疾病的并发症，如麻疹后肺炎、手术后肺炎；或昏迷、麻醉患者因吞咽、咳嗽反射减弱或消失，将上呼吸道带菌的分泌物或呕吐物吸入肺部，或新生儿吸入羊水成分而引起的吸入性肺炎；或长期卧床患者引起下垂部位肺组织病变导致坠积性肺炎等。

（二）病理变化及临床病理联系

小叶性肺炎的病变特征是以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症。

1.病理变化　肉眼观察：两肺表面和切面出现许多散在分布的灰黄色实变病灶，尤以下叶及背侧面较为多见。病灶大小不一，直径多在1cm左右（相当于肺小叶范围），形状不规则，病灶中央常见有病变细支气管的横断面。病变严重者，相邻病灶可互相融合成片，有时甚或累及整个大叶，发展为融合性小叶性肺炎，一般不累及胸膜（图13-7）。

图13-7　小叶性肺炎（大体）

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图13-8　小叶性肺炎（镜下）

镜下观察：典型的病变是细支气管黏膜充血水肿，中性粒细胞弥漫性浸润，管腔内充满浆液、中性粒细胞、脓细胞及坏死脱落崩解的黏膜上皮细胞（图13-8）。随着病情进展，病灶中细支气管所属的肺组织也充血水肿，肺泡腔内出现较多中性粒细胞、脓细胞、少量红细胞及脱落的肺泡上皮细胞。病灶周围的肺组织充血水肿，部分肺泡过度扩张，呈代偿性肺气肿。

2.临床病理联系　因小叶性肺炎多为其他疾病的并发症，其临床症状常被原发疾病所掩盖。但因是化脓性炎症，炎性渗出物刺激支气管黏膜，患者常有发热，咳嗽及咳痰、痰液往往为黏液脓性或脓性。因病灶一般较小且呈散在分布，除融合性小叶性肺炎外，肺实变体征不明显。胸部X线检查则可见肺内散在的、不规则小片状或斑点状模糊阴影。由于病变区细支气管及其所属肺泡腔内含有渗出物，故听诊可闻及湿性啰音。

（三）结局和并发症

小叶性肺炎经及时有效的治疗和护理，大多数能够痊愈。但在婴幼儿、年老体弱者，特别是并发其他严重疾病时，预后大多不良。小叶性肺炎的并发症远较大叶性肺炎多，且危险性大。较常见的并发症有：

1.呼吸衰竭　由于炎性渗出导致肺通气和换气功能障碍，严重者出现缺氧及二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭的发生。

2.心力衰竭　部分患者因肺部炎症病灶广泛，肺血管收缩使肺循环阻力增加，导致肺动脉高压；缺氧和酸中毒又使心肌细胞受损而发生变性坏死，降低心肌收缩和舒张功能，引起心力衰竭。这在婴幼儿更为常见。

3.肺脓肿、脓胸及脓毒血症　多见于金黄色葡萄球菌引起的小叶性肺炎。

4.支气管扩张症　支气管破坏严重且病程较长者，可导致支气管扩张症。