三、间质性肺炎
间质性肺炎主要发生在小叶间隔、肺泡壁及细支气管周围组织的急性渗出性炎症。肺泡腔内渗出较轻微，多由病毒和肺炎支原体引起。
（一）支原体肺炎
支原体肺炎是由肺炎支原体感染引起的急性间质性肺炎。寄生在人体的支原体有数十种，但仅有肺炎支原体对人体有致病性。本病多发生于儿童和青少年，发病率随年龄增长而减少，秋、冬季发病较多，主要经飞沫传播，通常为散发，偶呈流行。
病理变化：肺炎支原体感染可引起整个呼吸道的炎症。病变常累及一个肺叶，以下叶多见，偶可波及双肺。
肉眼观察：病变呈暗红色灶状分布，切面可有少量红色泡沫状液体流出，气管或支气管腔可有黏液性渗出物。一般不累及胸膜。
镜下观察：病变因发生于肺间质，所以病变区肺泡间隙明显增宽，肺泡壁毛细血管扩张充血，间质水肿，伴有大量淋巴细胞、单核细胞浸润，肺泡腔内通常无渗出物或仅见少量浆液。细支气管黏膜上皮常保持完好，但在较严重的病例，支气管上皮亦可坏死脱落，甚至出血，此时，如有细菌感染可伴有中性粒细胞浸润。
临床上：患者起病急，多有发热、头痛、咽喉痛、全身不适等一般症状。突出的表现是支气管和细支气管的急性炎症，引起顽固而剧烈的咳嗽，气促和胸痛，初为干咳，咳痰常不显著，以后咳黏液痰。听诊常可闻及干、湿性啰音。胸部X线检查显示节段性纹理增强及网状或斑片状阴影。白细胞计数轻度升高，淋巴细胞和单核细胞增多。本病不易与病毒性肺炎相鉴别，但可由患者痰液、鼻分泌物及咽拭子培养出肺炎支原体而诊断。大多数预后良好，自然病程约两周。
（二）病毒性肺炎
病毒性肺炎常由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。引起该类肺炎的病毒主要有流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、麻疹病毒、副流感病毒、单纯疱疹病毒及巨细胞病毒等，其中以流感病毒最多见。病毒主要通过呼吸道传播，多发生于冬春季节，可散发或暴发流行，患者多为儿童，成人相对少见。
病理变化：病毒性肺炎主要表现为肺间质的炎症。(https://www.daowen.com)
肉眼观察：病变常不明显，仅表现为病变的肺组织充血水肿而体积增大。
镜下观察：支气管管壁、小叶间隔和肺泡壁血管扩张充血，间质水肿，有淋巴细胞、单核细胞为主的炎细胞浸润，使肺泡间隔明显增宽。肺泡腔内一般无炎性渗出物或仅有少量的浆液（图13-9）。当病变严重时，除上述间质性肺炎病变外，炎症进一步发展会波及肺泡。肺泡腔内出现浆液，少量纤维素、红细胞及巨噬细胞混合成的渗出物，甚至可见肺组织的坏死。可见到的情况有：①由流感病毒、麻疹病毒和腺病毒引起的肺炎，其肺泡腔内渗出的浆液性渗出物常浓缩成薄层红染的膜状物，贴附于肺泡内表面，即透明膜形成。②在麻疹病毒性肺炎时，细支气管上皮细胞和肺泡上皮细胞可增生、肥大，呈立方形，形成多核巨细胞。当出现的巨细胞较多时又称为巨细胞肺炎。③在病毒性肺炎中，具有诊断意义的是找到病毒包涵体。病毒包涵体呈圆形或椭圆形，约红细胞大小，呈嗜酸性红染，其周围常有一清晰的透明晕。检见病毒包涵体是诊断病毒性肺炎的主要依据。病毒包涵体在细胞内出现的位置常因感染病毒的种类不同而异：若出现在上皮细胞的胞核内并呈嗜碱性，见于腺病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒感染时；若出现于上皮细胞的胞质内并呈嗜酸性，见于呼吸道合胞病毒感染时；若在上皮细胞的胞核和胞质内均可见到，常为麻疹病毒感染。
图13-9 病毒性肺炎（镜下）
临床上：病毒性肺炎若为混合感染或继发细菌性感染，其病变更为严重和复杂。由于病毒血症，可引起发热和全身中毒症状。因炎症刺激和缺氧，可表现为剧烈咳嗽、呼吸困难及发绀等症状。在某些严重病毒性肺炎患者，肺部出现实变体征，支气管和肺组织有明显的坏死、出血或混杂有化脓性病变，从而掩盖了病毒性肺炎的病变特征。多数病毒性肺炎预后良好，其疾病过程一般为自然愈合。少数重者可出现心力衰竭和中毒性脑病。
知识拓展
严重急性呼吸综合征（SARS）
2002年底到2003年初，在全世界30多个国家和地区流行的严重急性呼吸综合征（SARS），属于传染性非典型肺炎。SARS是世界卫生组织命名的以呼吸道传播为主的急性传染病，在国内被称为非典型肺炎。SARS是由变异的冠状病毒感染所致，这是一种新出现的病毒，来自动物，离开人体后可存活3～6小时，主要通过近距离飞沫、接触患者的分泌物及密切接触传播。SARS以发热、干咳、胸闷为主要症状，双肺呈斑块状实变，严重者甚至完全实变，切面出血，可见病毒包涵体和透明膜形成，严重者常因呼吸衰竭等而死亡。SARS是一种新的呼吸道传染病，极强的传染性与病情的快速进展是此病的主要特点。
表13-2 大叶性肺炎、小叶性肺炎及间质性肺炎的比较
