四、原发性肝癌

四、原发性肝癌

原发性肝癌是由肝细胞或肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤，为我国常见的恶性肿瘤之一。患者发病年龄多在中年以后，男性多于女性。肝癌发病隐匿，早期常无临床症状，故临床发现时多已为晚期，预后差。

（一）病因

肝癌的病因尚未完全清楚，相关因素有：

1.病毒性肝炎　有资料显示，60%～90%的肝癌患者有HBV感染；有人发现，肝癌患者常见有HBV基因整合到肝癌细胞基因组内。因此认为，HBV是肝癌发生的重要因素。近年来，有人认为丙型肝炎也与肝癌的发生有关，在日本已发现70%肝癌患者HCV抗体阳性。

2.肝硬化　肝硬化与肝癌之间的关系非常密切，据统计，将近85%的肝癌患者合并有肝硬化。肝硬化发展为肝癌一般需7年左右的时间，以坏死后性肝硬化最为常见。

3.黄曲霉毒素　动物实验证明黄曲霉毒素可诱发肝癌，尤其是黄曲霉毒素与肝细胞肝癌的密切关系受到高度重视。

4.亚硝胺类化合物　流行病学研究发现在我国肝癌高发地区的土壤中硝酸盐和亚硝酸盐的含量明显高于低发地区；用二甲基亚硝胺和二乙基亚硝胺可诱发动物肝癌。

5.寄生虫感染　寄生在肝内胆管的华支睾吸虫能刺激胆管上皮增生，进而可能发展为胆管细胞癌。

（二）病理变化

1.肉眼观察

（1）早期肝癌：指单个癌结节最大直径小于3cm或两个癌结节合计最大直径小于3cm的原发性肝癌，又称小肝癌。癌结节多呈球形，边界清楚，切面均匀一致，无出血坏死。(https://www.daowen.com)

（2）晚期肝癌：肝脏体积常明显增大，重量增加，因淤胆而呈黄绿色或棕褐色。癌肿可位于肝的一叶，也可弥漫于整个肝脏，且大多合并有肝硬化。可分为三型：①巨块型：肿瘤可形成直径超过10cm的巨大肿块，多位于肝右叶，癌肿中央常有出血坏死，周围有多少不一的卫星状癌结节。此型较少合并肝硬化。②多结节型：肿瘤形成多个圆形或椭圆形的癌结节，散在分布，结节直径多不超过5cm，但若相互融合则可形成较大结节。此型肝癌最常见，且常合并有肝硬化。③弥漫型：癌组织在肝内弥漫分布，无明显结节或结节较小。若在肝硬化的基础上发生，则癌结节与肝硬化的结节难以区分。此型较少见。

2.镜下观察　原发性肝癌按其起源可分为以下三种组织学类型：

（1）肝细胞肝癌：起源于肝细胞，最常见。癌细胞呈条索状、腺管状或实体团块状排列，间质少，但血管多。分化较好者癌细胞似肝细胞，可分泌胆汁。分化差者癌组织异型性大，可见瘤巨细胞和小细胞。

（2）胆管上皮癌：起源于肝内胆管上皮，较少见。癌细胞与胆管上皮细胞相似，常呈腺管样排列，间质较多。一般不合并肝硬化。

（3）混合细胞型肝癌：此型肝癌具有肝细胞肝癌和胆管上皮癌两种成分，最为少见。

（三）扩散

1.肝内蔓延或转移　肝癌常首先在肝内直接蔓延而使癌肿范围不断扩大；也可沿门静脉分支在肝内形成多处转移性癌结节；还可逆行至门静脉主干，形成癌栓，阻塞管腔，引起门静脉高压。

2.肝外转移　晚期肝癌除发生肝内转移外，还可经血道转移到肺、脑、骨等处；经淋巴道转移到肝门、上腹部及腹膜后等处淋巴结。癌细胞从肝表面脱落可种植于腹膜及腹部器官表面而发生种植性转移。

（四）对机体的影响

早期肝癌常无明显的临床症状。随着癌肿的不断增大以及肝组织破坏，患者可出现肝区疼痛、肝区肿块、食欲减退、消瘦、乏力、黄疸、腹水等表现。血清甲胎蛋白（AFP）含量持续升高是诊断肝癌的重要依据之一。近年来，由于血清AFP检测、CT及肝穿刺活检等技术的广泛应用，早期肝癌的诊断率大大提高，经手术治疗可取得较好的效果。晚期肝癌预后差，死亡率极高，死亡原因多为全身广泛转移、肝功能衰竭、癌结节破裂引起的大出血等。