二、胃癌

二、胃癌

胃癌是起源于胃黏膜上皮和腺上皮的恶性肿瘤。在我国不少地区，胃癌的发病率和死亡率均居恶性肿瘤的首位。好发年龄在40～60岁，男性多于女性。

（一）病因

胃癌的病因尚未完全阐明，目前认为可能与饮食习惯（如喜食熏制的鱼肉类食品、用滑石粉处理大米、饮食过热等）、环境因素（如缺乏某种元素）、化学性因素（如黄曲霉毒素、亚硝酸盐等）、幽门螺杆菌感染等有关。慢性萎缩性胃炎、胃溃疡病、胃息肉可伴有胃黏膜上皮不典型增生和肠上皮化生，因而被视为胃癌的癌前病变。

（二）病理变化

胃癌好发于胃窦部，尤其以胃窦部小弯侧多见（约占75%）

1.早期胃癌　癌组织尚未浸润至肌层。早期胃癌中直径小于0.5cm者称为微小胃癌；直径0.6～1.0cm者称为小胃癌。内镜检查时经钳取活检确诊为癌，但手术切除标本经节段性连续切片却未发现癌，则称为一点癌。早期胃癌有三种大体类型：

（1）隆起型：肿瘤从黏膜面明显隆起甚至呈息肉状。

（2）表浅型：肿瘤呈扁平状或略隆起于黏膜表面。

（3）凹陷型：有溃疡形成，此型最多见。

组织学上，早期胃癌以原位癌和高分化管状腺癌多见，其次为乳头状腺癌，未分化癌最少见。

2.中晚期胃癌　又称进展期胃癌，癌组织浸润深度超过黏膜下层，常有扩散和转移。一般地，浸润越深，预后越差。中晚期胃癌有以下几种大体类型：

（1）息肉型或蕈伞型：癌组织向黏膜表面生长，呈息肉状或蕈状突入胃腔内。

（2）溃疡型：癌组织表面形成溃疡，溃疡一般比较大，呈皿状或边缘隆起的火山口状，底部凹凸不平（图15-20），与胃溃疡病的区别见表15-5。

图15-20　溃疡型胃癌

表15-5　胃溃疡与溃疡型胃癌的肉眼形态区别

（3）浸润型：癌组织在胃壁内呈局限性或弥漫性浸润，与正常组织界限不清楚，其表面胃黏膜皱襞大多消失，有时可形成浅表的溃疡。弥漫性浸润时，可导致胃壁增厚、变硬，状如皮革，称为“革囊胃”。(https://www.daowen.com)

胶样癌：上述各型胃癌如癌组织产生大量黏液而呈胶冻状外观则成为胶样癌。

中晚期胃癌的组织学类型以腺癌最常见，主要有：

（1）乳头状腺癌：癌细胞呈高柱状，形成乳头状突起，恶性程度较低。

（2）管状腺癌：癌组织形成腺样结构，分化较好，恶性程度较低。

（3）低分化腺癌：癌组织腺样结构不明显，癌细胞常呈实性条索状或片块状排列，异型性明显，恶性程度较高。

（4）黏液细胞癌：癌细胞因胞浆内的大量黏液将核挤至一侧而呈印戒状，故又称印戒细胞癌，此型胃癌恶性程度高。

（5）黏液腺癌：癌细胞分泌大量的黏液到细胞外或充溢于间质内，形成大片的“黏液湖”，癌细胞漂浮于黏液中。

（6）未分化癌：此型胃癌的癌细胞小，胞浆少，大小一致，弥漫成片，恶性程度最高。

除上述类型外，胃癌还有鳞癌、腺鳞癌等少见类型。

（三）扩散

1.直接蔓延　癌组织穿透胃壁浸润至周围的组织和器官，如肝、胰腺、大网膜等处。

2.淋巴道转移　是胃癌主要的转移方式。大多首先转移到胃幽门下和胃小弯局部淋巴结，然后转移到主动脉旁、肝门、肠系膜根部等淋巴结，晚期还可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。

3.血道转移　多发生于晚期，可转移到肝、肺、骨、脑等部位。

4.种植性转移　癌组织浸润至浆膜面时，癌细胞可脱落种植于腹壁和腹腔器官。黏液癌若种植性转移至卵巢，则称为Krukenberg瘤。

（四）对机体的影响

早期胃癌患者症状多不明显，随病变的进展，可出现上腹部不适、疼痛、呕血、便血、消瘦、贫血等临床表现。若癌肿侵蚀大血管，可发生上消化道大出血；位于贲门或幽门部的肿块可引起梗阻的表现。X线钡餐检查可呈现充盈缺损或龛影的征象。晚期患者可有恶病质。

近年来，由于纤维胃镜的广泛应用，早期胃癌的发现和诊断率有了很大提高。早期胃癌手术后的五年生存率可达到80%～90%，而中晚期胃癌手术后的五年生存率只有20%，因此，胃癌的早期诊断和早期治疗具有重要意义。