三、大肠癌

三、大肠癌

大肠癌是起源于大肠黏膜上皮或腺上皮的恶性肿瘤。近年来，由于饮食结构的变化，我国的大肠癌发病率呈逐渐上升的趋势。患者多为老年人，男性多于女性。如能早期发现并进行手术治疗，五年存活率可达90%。

（一）病因

大肠癌的病因尚未完全明确，但可能与下列因素有关：

1.饮食因素　高营养少纤维的饮食与本病的发生有关。其原因可能是这种饮食不利于有规律的排便，延长了大肠黏膜与食物中可能含有的致癌物质的接触时间。

2.遗传因素　遗传性家族性多发性息肉病是一种常染色体显性遗传病，患者大肠内有大量的腺瘤性息肉，如不治疗，40岁左右常发生癌变。另外，曾有报告存在有家族性的非息肉病性大肠癌高发现象。

3.其他　大肠腺瘤、慢性溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病等常有大肠黏膜的增生，属于大肠癌的癌前病变。

（二）病理变化

大肠癌以直肠最为多见，其余依次为乙状结肠、盲肠和升结肠、横结肠、降结肠。大肠癌按大体形态可分为四种类型：

1.隆起型　肿瘤呈息肉状、扁平盘状或菜花状向肠腔内突起，可伴有浅表的溃疡形成。此型右侧结肠癌多见。

2.溃疡型　肿瘤表面形成火山口样较深的溃疡，溃疡底部不平。此型多见。

3.浸润型　癌组织向肠壁浸润性生长，可累及肠管全周，以致肠壁增厚、变硬，肠腔狭窄。左侧结肠癌此型多见。

4.胶样型　肿瘤表面及切面呈半透明胶冻状。此型少见，但多为青年人，预后较差。

组织学上，大肠癌的类型有：①乳头状腺癌：癌组织呈细乳头状，乳头内间质较少；②管状腺癌：癌细胞形成腺管状结构，按分化程度可分为三级；③黏液腺癌和印戒细胞癌；④未分化癌；⑤腺鳞癌：主要见于直肠。其中，以高分化管状腺癌和乳头状腺癌最为多见。

（三）分期

大肠癌的分期对判断预后有一定的意义。目前广泛应用的分期方法由Astler-Coller于1954年提出，经Dukes修改后又经过几次修改而成，其依据是癌组织浸润的深度、淋巴结转移情况以及远隔脏器转移情况。大肠癌的分期及其与预后的关系见表15-6。(https://www.daowen.com)

表15-6　大肠癌的分期及预后

（四）扩散

1.直接蔓延　大肠癌穿透肠壁后可蔓延到邻近的组织或器官，如前列腺、膀胱、腹膜等。

2.淋巴道转移　大肠癌穿透肌层后，淋巴结转移率明显上升。不同部位的大肠癌一般首先都是转移至局部淋巴结，再沿淋巴引流方向转移至远处淋巴结。

3.血道转移　大肠癌晚期患者可发生血道转移，常转移至肝、肺、骨、脑等处。

（五）对机体的影响

大肠癌早期症状不明显，中晚期则可出现下列表现。

1.排便习惯改变及便血　常是大肠癌较早出现的症状，这是肿瘤坏死形成溃疡以及继发感染所致。直肠癌患者还可有直肠刺激症状，如便意频繁、里急后重、排便不尽、便前肛门下坠等。

2.腹痛　常为定位不明确的持续性隐痛，或仅为腹部不适。出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。

3.腹部包块　癌肿较大时，可触及包块。若为乙状结肠癌或横结肠癌，包块可有一定的活动度。

4.肠梗阻　是晚期大肠癌的表现。

5.全身症状　因癌肿坏死、出血造成慢性失血，加上感染、毒素的吸收等患者可发生贫血、乏力、低热、消瘦等，晚期可出现恶病质。

临床上，右侧结肠癌由于局部肠腔较宽，较少出现肠梗阻，但癌肿通常体积较大，故常可在右下腹部触及肿块。另外，由于易继发坏死、出血和感染，患者常有贫血及中毒症状。而左侧结肠癌由于局部肠腔较小且癌肿常呈环状浸润性生长，患者容易发生肠腔狭窄而出现肠梗阻的表现，如腹痛、腹胀、便秘、肠蠕动亢进等。如肿瘤破溃出血，则大便可带鲜血。

大肠癌癌细胞可产生癌胚抗原（CEA），可在患者血中检出。CEA的动态检测，可以作为判断大肠癌手术后是否复发或转移的一个指标。