二、膀胱癌

二、膀胱癌

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，多发生于40～60岁，男多于女。

（一）病因

膀胱癌的病因主要是化学性致癌物，如长期接触苯胺染料类物质较多的纺织、印染、橡胶、电缆、制革等行业的人员发病率较高。此外，长期吸烟、病毒感染、膀胱黏膜慢性炎症及结石的长期刺激也可诱发。

（二）病理变化

移行细胞癌占膀胱癌的90%，是膀胱癌的主要组织学类型，其他类型如鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌，均很少见。

1.肉眼观察　膀胱癌好发于膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿管开口处。肿瘤可单发或多发，大小不等，直径多为数毫米至数厘米。切面灰白色，有时可见坏死等改变。分化好的肿瘤多呈乳头状或息肉状，有蒂与膀胱黏膜相连；分化较差的肿瘤常呈扁平状突起，无蒂，基底宽，并可向深层肌组织及周围浸润，可伴出血、感染。

2.镜下观察　根据肿瘤细胞的分化程度，可将移行细胞癌分为三级：

（1）移行细胞癌Ⅰ级：肿瘤具有典型的乳头状结构，但形状不规则，常彼此粘连，乳头的中轴为纤维结缔组织。细胞有一定的异型性，但分化较好，核分裂象少见。细胞层次增多，常达5层以上，但极性无明显紊乱（图16-17）。

（2）移行细胞癌Ⅱ级：肿瘤除具有乳头状结构外，还可出现多少不等的实性癌巢，并可侵及邻近的上皮下固有膜，甚至肌层。细胞异型性较明显，大小形态不一，核深，核分裂象多见，可见瘤巨细胞。细胞层次明显增多，且极性消失（图16-18）。

（3）移行细胞癌Ⅲ级：肿瘤细胞分化差，异型性明显，移行上皮结构特征完全消失。核分裂象多见，有较多瘤巨细胞，可见病理性核分裂象。细胞大小不一，排列分散，极性消失（图16-19）。癌细胞浸润常达深层肌组织，并可侵及邻近的如前列腺、精囊或子宫、阴道等器官。(https://www.daowen.com)

膀胱鳞状细胞癌较少见，占膀胱癌的6%～7%，常在移行上皮的鳞状上皮化生基础上发生，病理表现与其他部位发生的鳞癌相同，可呈现不同的分化程度。膀胱腺癌很少见，占膀胱癌的1%～2%，病理表现与其他部位发生的腺癌相似。

3.临床病理联系　膀胱癌最常见和突出的症状是无痛性血尿，这是由于乳头状癌的乳头断裂、肿瘤表面坏死、溃疡形成或并发膀胱炎而引起的。如肿瘤侵犯膀胱壁，因刺激膀胱黏膜或并发感染，可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。肿瘤如阻塞输尿管开口，可导致肾盂积水、肾盂肾炎、肾盂积脓等。膀胱癌主要经淋巴道转移至局部淋巴结，并可累及子宫旁、髂动脉旁和主动脉旁淋巴结。分化差者晚期可发生血道转移，转移至肝、肺、骨髓、肾和肾上腺等处。

图16-17　膀胱移形细胞癌（Ⅰ级）镜下观察

图16-18　膀胱移形细胞癌（Ⅱ级）镜下观察

图16-19　膀胱移形细胞癌（Ⅲ级）镜下观察

4.结局　膀胱移行细胞癌不论分化程度如何，手术后均易复发，而且复发后肿瘤的分化可能较手术前的差。膀胱移行上皮乳头状瘤和分化较好的乳头状癌约有50%术后复发，而分化差的移行细胞癌的复发率可高达80%～90%。患者的预后与肿瘤的组织学分级和肿瘤浸润深度密切相关，Ⅰ级虽可复发但患者的10年生存率高达98%，而Ⅲ级时患者的10年生存率仅为40%。