一、概述
结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染性疾病。全身各器官均可发生，但以肺结核病最常见。典型病变为结核结节形成伴有不同程度的干酪样坏死。临床表现为低热、盗汗、乏力、消瘦等全身中毒症状与咳嗽、咯血等呼吸系统症状。结核病曾经严重威胁世界各国，由于有效抗结核药物的发明和应用，该病的发病率、死亡率一直呈下降趋势。但20世纪80年代以来，由于耐药菌株的出现及艾滋病的流行，其发病率又呈上升趋势。
（一）病因和发病机制
1.病因及传播途径 病原菌是结核杆菌，为革兰阳性耐酸分支杆菌，对人致病的主要是人型和牛型。其致病性与菌体成分有关。①脂质：是本病主要致病物，造成细胞损伤，蜡质D与菌体蛋白一起能引起强烈的变态反应；磷脂可保护菌体不易被巨噬细胞消化。②蛋白质：具有抗原性，可使机体产生变态反应，引起组织坏死和全身中毒症状。③多糖类：作为半抗原参与免疫反应并引起中性粒细胞浸润。
结核病患者和带菌者是传染源，以呼吸道传染为主，主要通过吸入带菌飞沫造成感染。少数经消化道感染，偶可经皮肤伤口感染。
2.发病机制 结核病的发生和发展，主要取决于感染结核杆菌的数量多少、毒力大小及机体的免疫反应和变态反应强弱，在发病过程中，免疫反应和变态反应常相伴出现，决定结核病的病理变化和转归。
（1）免疫反应：以细胞免疫为主，即T淋巴细胞受到结核杆菌的刺激而致敏，当与结核杆菌再次相遇时，致敏的淋巴细胞可分裂增殖，并释放出各种淋巴因子（巨噬细胞趋化因子、游走抑制因子、激活因子），导致巨噬细胞移向结核杆菌并被激活，使其吞噬的结核杆菌易被水解、消化和杀灭。在感染局部由巨噬细胞聚集而形成肉芽肿——结核结节，是机体杀灭结核杆菌的主要形式，使病情好转。
（2）变态反应：结核病发生的变态反应属于迟发型变态反应（Ⅳ型）。当机体感染结核杆菌的数量较多、毒力较强，被杀灭后释放出大量菌体蛋白时，由于T淋巴细胞释放大量淋巴毒素和巨噬细胞释放过多的溶酶体酶等，造成局部组织细胞严重坏死，削弱了局部组织的抵抗力，有利于细菌繁殖，使病情恶化。
（二）基本病理变化
1.以渗出为主的病变 发生在感染细菌数量多、毒力强、机体免疫反应低下或变态反应较强时，一般为结核病的早期或恶化进展阶段。主要表现为浆液或浆液纤维素性炎。早期有中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞取代。好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。渗出性病变可完全吸收，亦可转变为增生性或变质性病变。
2.以增生为主的病变 发生在感染细菌数量少、毒力弱、机体免疫反应强或变态反应较弱时，形成具有诊断价值的结核结节（结核性肉芽肿）。单个结核结节很小，肉眼和X线检查不易发现。三、四个结核结节融合成较大结节时才能见到，约粟粒大小，呈白色半透明状，有干酪样坏死者略显黄色。镜下观察：典型的结核结节中央有干酪样坏死，周围是上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞，其外围有多少不等的淋巴细胞和成纤维细胞。结核结节是在细胞免疫基础上形成的，巨噬细胞吞噬、杀灭大量结核杆菌，在菌体破坏后释放出的磷脂作用下，巨噬细胞逐渐转变为上皮样细胞，呈梭形或多角形，胞浆丰富，核呈圆形或卵圆形，核内有1～2个核仁。上皮样细胞的活性较强，多个上皮样细胞互相融合或一个细胞经多次无丝分裂而形成朗格汉斯巨细胞。朗格汉斯巨细胞为一种多核巨细胞，直径可达300μm，胞浆突起常与上皮样细胞的胞浆突起相连接，核的形状类似上皮样细胞，核的数目由十几个到几十个不等，核排列在胞浆周围呈花环状、马蹄形或密集于胞体的一端（图19-1）。以增生为主的结核病变较稳定，最终结核结节经纤维化而愈合。
3.以坏死为主的病变 在结核杆菌数量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态反应强烈时，上述渗出性和增生性病变可发展为干酪样坏死，少数病变也可一开始即为干酪样坏死。干酪样坏死组织呈淡黄色，均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死。镜下为红染无结构的颗粒状物。
以上三种病变往往同时存在，而以某一种改变为主，并可相互转化。(https://www.daowen.com)
图19-1 结核结节
（三）转归
1.转向愈合
（1）吸收消散：是渗出性病变的主要愈合方式，渗出物通过淋巴管被吸收，使病灶逐渐缩小或完全吸收消散。X线检查可见边缘模糊的絮状阴影，随着渗出物的吸收，阴影逐渐缩小以致消失，临床上称为吸收好转期。
（2）纤维化、包裹及钙化：渗出性、增生性病变和小的干酪样坏死灶，可逐渐被机化、纤维化，形成瘢痕而愈合。较大的干酪样坏死灶难以完全机化，则由其周围的纤维组织增生使其部分机化，将坏死物包裹；继而坏死物干燥浓缩，并有钙盐沉着。钙化的结核灶内常有少量结核杆菌残存，如机体抵抗力降低仍可复发。X线检查，可见纤维化病灶呈密度增高的条索状阴影；钙化灶为密度高、边缘清晰的阴影。临床上称为硬结钙化期。
2.转向恶化
图19-2 结核病转化规律
（1）病灶扩大：病情恶化时，病灶周围出现新的渗出性病变，甚至发生干酪样坏死，范围不断扩大。X线检查，病灶周围出现模糊的絮状阴影，临床称为浸润进展期。
（2）溶解播散：干酪样坏死物溶解液化后，可经支气管、输尿管等自然管道排出，在局部形成空洞。因液化坏死物内含有大量结核杆菌，可在排出过程中播散到其他部位，形成新的结核病灶。X线检查，可见病灶阴影密度深浅不一，出现透亮区及大小不等新的病灶阴影。此外，结核杆菌还可经血道和淋巴道播散到全身其他脏器，临床上称为溶解播散期。
结核病转化规律见图19-2。