二、肺结核病
因为结核病主要经呼吸道传染，所以结核病中最常见的是肺结核病，由于机体在初次和再次感染结核杆菌时的反应性不同，肺结核病可分为原发性和继发性两大类。
（一）原发性肺结核病
机体初次感染结核杆菌所引起的肺结核病称为原发性肺结核病，多见于儿童，又称儿童型肺结核病，偶尔见于青少年、成人。
1.病变特点 原发性肺结核病的病理特征是原发综合征形成。即肺的原发灶、结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者的合称（图19-3）。结核杆菌侵入肺组织最先引起的病变称为原发灶，常位于右肺上叶下部或下叶上部近胸膜处，直径1cm左右，色灰黄，病灶开始为渗出性炎症，继而可发生干酪样坏死，坏死组织周围有结核性肉芽组织形成。由于初次感染结核杆菌，机体缺乏免疫力，结核杆菌易侵入淋巴管，随淋巴液引流到达肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核。X线呈哑铃状阴影。
图19-3 原发性肺结核病
2.结局
（1）痊愈：原发性肺结核病患者多在不知不觉中度过，常没有明显的症状和体征。少数病变较重者可出现食欲减退、潮热、盗汗等。95%的病人可因机体细胞免疫的建立，病灶发生纤维化和钙化。
（2）恶化：少数营养不良或患有其他传染病的患者，病变恶化可使病灶扩大，并可经以下途径播散（图19-4）。
图19-4 肺原发性结核病播散途径示意图
1）支气管播散：较少见，含菌的液化坏死组织可沿支气管播散，引起邻近或远处肺组织发生干酪样肺炎。可能与儿童支气管管径较小或未发育完全易受压有关。
2）淋巴道播散：易发生，形成邻近或远处淋巴结结核，如气管旁、纵隔、锁骨上下及颈部淋巴结等。
3）血道播散：易发生，结核杆菌侵入血流可引起血源性结核病。主要类型有：①全身粟粒性结核病：结核杆菌在短期内大量侵入肺静脉分支，经左心至体循环，播散到全身各器官如肺、肾、肝、脾和脑膜等处，引起急性全身粟粒性结核病。肉眼见各器官内密布黄白色、分布均匀、粟粒大小、境界清楚的结节。镜下主要为增生性病变，偶尔出现渗出、坏死为主的病变。病情凶险，若能及时治疗，预后仍然良好，少数病例可因结核性脑膜炎而死亡。②肺粟粒性结核病：上述急性全身粟粒性结核病可包括肺粟粒性结核病，但有时仅限于肺。由肺门、纵隔、支气管旁的淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，或因含有结核杆菌的淋巴液由胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺，而引起两肺急性粟粒性结核病（图19-5）。③肺外器官结核病：原发性肺结核病期间可有少量结核杆菌经原发灶内毛细血管入血，在肺外一些器官形成潜伏病灶，当机体抵抗力下降时，发展为肺外器官结核病。
图19-5 肺急性粟粒性结核病
（二）继发性肺结核病
继发性肺结核病是指机体再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于成人，又称成人型肺结核病。感染途径有外源性和内源性两种，以内源性感染居多。
1.病变特点 继发性肺结核病时机体对结核杆菌已产生一定的免疫力，其病变特点如下：①病变多从肺尖部开始，可能与人体直立时肺尖部血液循环较差有关；②病变一般局限在肺内，以支气管播散为主，不易发生血道、淋巴道播散；③病情时好时坏，新旧病灶共存，病变复杂，病程较长。
2.类型 继发性肺结核病理变化和临床表现较复杂，根据其病变特点和临床经过可分为以下几种类型（图19-6）。
(https://www.daowen.com)
图19-6 继发性肺结核病主要类型
（1）局灶型肺结核：是继发性肺结核的早期病变，属非活动性肺结核。多位于右肺尖，直径0.5～1cm大小。病变多以增生为主，中央为干酪样坏死。X线显示肺尖部有单个或多个境界清楚的阴影。患者常无自觉症状，多数经纤维化、钙化而痊愈。当患者的抵抗力下降时，可发展为浸润型肺结核。
（2）浸润型肺结核：是最常见的活动性肺结核，多由局灶型肺结核发展而来，少数可一开始即为浸润型肺结核。好发于锁骨下肺组织，病变以渗出为主，中央有干酪样坏死（图19-7）。患者常有低热、乏力、食欲不振、盗汗、咳嗽、咯血等症状。X线显示边缘模糊的云絮状阴影。如及时、合理治疗，病变可愈合。如病变继续发展，坏死物液化后经支气管播散，引起干酪样肺炎，局部形成急性薄壁空洞，洞壁坏死层中有大量结核杆菌，易造成传染，即所谓开放性肺结核。如果急性空洞经久不愈，则发展为慢性纤维空洞型肺结核。
图19-7 浸润型肺结核
图19-8 慢性纤维空洞型肺结核
（3）慢性纤维空洞型肺结核：主要特点有：①肺内有一个或多个厚壁空洞，多位于肺上叶，镜下观察洞壁分三层：内层为干酪样坏死物，中层为结核性肉芽组织，外层为纤维结缔组织；②同侧或对侧肺组织内可见很多新旧不一、大小不等的病灶，肺上部病变较陈旧，下部病变较新鲜（图19-8）；③空洞与支气管相通，成为结核病的传染源，属于开放性肺结核；④后期肺组织广泛纤维化可引起肺源性心脏病。临床上，病程历时多年、时好时坏。如空洞壁的干酪样坏死侵蚀较大血管，可引起大量咯血，病人可因吸入大量血液而窒息死亡。
图19-9 结核球
（4）干酪样肺炎：多数是由浸润型肺结核恶化进展或急、慢性空洞内的结核杆菌经支气管播散所造成。肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物，并见广泛的干酪样坏死。肉眼观察肺叶肿大变实，切面呈黄色干酪样。临床上中毒症状明显，发展迅猛，病死率高，有“奔马痨”之称。
（5）结核球：结核球是由纤维组织包裹的、孤立的、境界清楚的干酪样坏死灶，直径为2～5cm，又称结核瘤。常位于肺上叶，多为单个，是相对静止的病变（图19-9）。X线检查有时很难与周围型肺癌鉴别，加之抗痨药物不易发挥作用，故临床上多采取手术切除。
（6）结核性胸膜炎：结核性胸膜炎根据病变性质可分为两种。①渗出性结核性胸膜炎：常见于年轻人。病变主要为浆液纤维素性炎。如渗出的浆液量多，可导致胸腔积液，呈草绿色或血性。如渗出的纤维素多，则可因机化而使胸膜增厚粘连。②增生性结核性胸膜炎：病变以增生为主，常局限性于肺尖或肺内病灶相邻的胸膜。病变多发生纤维化而愈合，并使胸膜粘连、增厚。
知识拓展
艾滋病患者罹患结核病的特点
由于艾滋病患者的T淋巴细胞免疫功能受损，使其结核病发病率明显增高。临床上也有其特征，继发性肺结核病灶通常不在肺尖部，常侵犯纵隔淋巴结，更像原发性肺结核病，约50%以上的病例有结核杆菌的扩散，60%～80%病例有肺外结核病。
原发性肺结核病与继发性肺结核病在诸多方面都有所不同，其区别见表19-1。
表19-1 原发性肺结核病与继发性肺结核病的比较
续表19-1
