第3节 脊柱肿瘤的治疗进展
近年来，脊柱肿瘤的治疗逐渐受到了广泛的重视。由于手术技术的发展、更好的围手术期处理以及多学科的协作，特别是颈椎肿瘤前方入路手术及En-bloc手术技术的改进和实现，手术治疗逐渐体现出了较大的优势，其作用也逐渐得到了更好的理解和认识。现代脊柱肿瘤外科学强调的是多学科联合诊治的综合治疗，脊柱肿瘤尤其是转移性肿瘤只有通过充分的综合治疗，才有可能得到更长的生存期和更好的生存质量。
一、 脊柱肿瘤的治疗原则
1. 综合考虑多方面因素 要考虑多方面的影响因素，再决定治疗方法。这些因素主要有：年龄、一般状况评分、预后、肿瘤类型、肿瘤负荷、局部稳定性和脊髓功能等。
2. 综合治疗 强调综合治疗包括手术、化疗、放疗、激素治疗、靶向治疗、免疫治疗，以减少术后复发和转移。
3. 对症支持治疗 脊柱肿瘤治疗尤其是对恶性肿瘤的治疗，应注意到支持治疗的重要性，如维持水、电解质平衡，止痛，抗恶病质的治疗。
4. 医患沟通的重要性 脊柱肿瘤的诊治过程中应该高度重视医患之间的沟通，应向患者及家属详尽交代病情，说明手术和其他治疗的目的以及大致过程，提出要求患者及家属配合的事项和手术前、后应该注意的问题，可能取得的治疗效果，手术的危险性，手术中可能发生的意外情况及手术后可能遗留的问题，以便取得患者及家属的理解。特别是对于某些颈椎肿瘤、骶尾骨肿瘤以及脊柱巨大肿瘤，应该特别强调：手术有生命危险；肿瘤难以切除干净，存在复发的可能；有可能损伤内脏器官和脊髓神经，导致大小便失禁和双下肢功能障碍。
二、 脊柱肿瘤的外科治疗
对于脊柱肿瘤特别是脊柱肿瘤脊髓压迫症，手术治疗为重要的治疗方法。对于良性或原发恶性脊柱肿瘤，手术治疗对于神经功能的恢复是至关重要的，可以使患者获得较好的预后。对于转移性脊柱肿瘤，手术可以最大程度地保存和恢复患者的神经功能，改善患者的生存质量。研究表明，彻底地切除脊柱肿瘤是减少复发和转移，缓解神经症状和保护脊髓功能的关键所在。
1. 术前评估 脊柱肿瘤患者在术前必须进行严格而准确的术前评估，从而决定所采取的治疗原则。术前评估应包括：① 患者的一般状况，是否能耐受手术。② 预后情况。③ 脊柱肿瘤的分期和局部椎体侵袭情况。④ 是否具备手术适应证，是行放疗、化疗还是综合治疗。⑤ 手术方式，是行以根治为目的的手术还是姑息性的手术治疗。⑥ 手术时机，是继续观察后予择期手术还是立即施行手术。
目前临床对于脊柱肿瘤的评估系统尚未统一，大致分为两种：① 以全身评估为基础，侧重于预后的判断，主要有Tomita评分、Tokuhashi评分。② 以评估肿瘤局部病变为基础，侧重于手术方式的判断，主要有Harrington分型、Tomita分型、Enneking分期及WBB分期。
2. 手术目的及适应证
（1） 脊柱肿瘤的手术治疗目的：① 尽可能除去病灶。② 维持即时的或永久的脊柱稳定性。③ 恢复或充分保留神经功能，防止脊髓压迫。④ 缓解疼痛。⑤ 最大程度地保留和改善患者的生存质量、延长生存期。
（2） 脊柱肿瘤的手术适应证：目前关于脊柱肿瘤的手术适应证尚存在不少的争论。对于一些个别的肿瘤，其适应证也不尽相同，尚未达到统一。一般而言，脊柱肿瘤主要的手术适应证是：① 进行性的椎体不稳或塌陷，可能或已经引起脊髓受压、神经功能损害。② 脊髓受压，引起进行性的神经功能障碍，用非手术治疗无效。③ 顽固性疼痛用非手术治疗无效。④ 明确病变性质。同时在进行手术时也应充分考虑到社会经济因素，了解患者的期望值，取得患者的理解和充分的配合。
目前对于脊柱肿瘤脊髓压迫症，特别是转移性脊柱肿瘤脊髓压迫症的手术适应证尚存在不少争论。由于大多数脊髓压迫症是转移性肿瘤所致，治愈的可能性较小，且患者的预期寿命较短，因此手术的目的必须要明确，并且应该在多学科会诊后决定。手术应该使患者获益。
对于髓内肿瘤（如室管膜瘤和星形细胞瘤）和髓外硬膜下肿瘤（如神经鞘瘤和神经纤维瘤）所致的脊髓压迫症，应该行手术治疗，术后可联合或不联合辅助放疗。
对于原发性脊柱肿瘤脊髓压迫症，若无法明确诊断且尚未出现神经系统症状时，可先选择病理活检明确诊断；若已经出现神经系统症状或者有明确的脊柱不稳和骨性压迫时，应该行手术治疗。
对于转移性脊柱肿瘤脊髓压迫症，进行性的椎体不稳或塌陷；或已经出现神经系统症状、体征，用非手术治疗无效者，均应手术治疗。可以耐受手术的患者应该在失去行走能力之前进行手术。对于已经出现神经系统症状但预后尚好的患者（预期寿命在3个月以上），应该行手术治疗，以期望最大程度地恢复神经功能。已经出现完全性截瘫或者四肢瘫并且超过24小时，不建议行手术治疗，除非顽固性疼痛用非手术治疗无效，而手术可以缓解疼痛时，才考虑手术治疗。
三、 脊柱肿瘤的放射治疗
由于颈椎肿瘤所处解剖位置的特殊性，手术常难以实现完整的病灶切除。因此，放射治疗（简称放疗）是治疗颈椎肿瘤的一种重要方法。
（一） 放射治疗的作用
1. 局部治疗椎体转移性肿瘤，直接杀灭肿瘤细胞 一些肿瘤对于放疗非常敏感，如Ewing肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤、血管瘤和精原细胞瘤等，可将放疗作为首选治疗；另一些肿瘤对放疗中度敏感，如乳腺癌、前列腺癌、动脉瘤样骨囊肿等，也可先行放疗治疗。对于那些对放疗不敏感的原发性肿瘤（如骨肉瘤等）或转移性肿瘤，实践证明也可将放疗作为术后辅助治疗的主要手段之一，将有助于缓解症状和防止复发。
2. 缓解疼痛，防治病理性骨折 60%～80%的患者在行放疗后其疼痛能得到有效的缓解。影像学可见其溶骨性破坏出现重新钙化，因而有助于预防病理性骨折。若疼痛始终不能缓解，应考虑存在脊柱不稳定因素或有骨折碎片直接压迫脊髓等 情况。
3. 术前准备 放疗可缩小瘤体，引起肿瘤血管栓塞，减少出血，以便于手术切除，即术前治疗为手术做准备。
（二） 放射治疗的分类
根据放疗的方式可分为外放射和内放射。
根据放疗的时机可分为术前放疗、术中放疗和术后放疗。(https://www.daowen.com)
（三） 放射治疗的剂量
为避免脊髓在放疗后出现放射性脊髓炎，一般总剂量应控制在50 Gy以下。20世纪90年代以来，随着计算机技术和高新技术的发展，脊柱肿瘤的放疗模式正面临着巨大的变革。传统的二维治疗模式逐渐被三维适形放疗（3-dimension conformal radiotherapy，3D-CRT）模式所取代。3D-CRT通过多层面的CT扫描，计算机三维重建，使得放射线高剂量分布的形状在三维方向上与脊柱病变（靶区）的形状一致，从而改善靶区的剂量分布和最大限度地减少正常组织受照剂量。近年发展起来的调强放疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）是指在满足3D-CRT条件的基础之上，还必须要求每一个照射野内诸点的输出剂量率能够按要求的方式进行调整，使得靶区内及表面的剂量处处相等。因此，IMRT技术进一步克服了3D-CRT的局限性，能使肿瘤受到更为精确的大剂量照射的同时减少在周围组织中的剂量，提高放射治疗精确度。通过3D-CRT以及IMRT可以使脊柱肿瘤的放疗总剂量可超出 50 Gy，而同时使脊髓的剂量仍局限于安全范围内。
（四） 对放射治疗的再认识
尽管近年来脊柱肿瘤的手术技术得到了长足的发展和进步，但是放疗仍然是一种治疗脊柱肿瘤的重要方法，特别是对于转移性脊柱肿瘤和某些原发性脊柱肿瘤的治疗。放疗多用于对放疗敏感的脊柱肿瘤以及无法承受手术治疗的患者，也多用于术前或术后的辅助治疗。虽然有观点认为，对于可以行走的患者应该首先放疗，而对于用放疗无效或者病情加重的患者再予以手术治疗。但是，对于存在有脊柱不稳或者由于病理性骨折直接造成脊髓压迫症的患者，放疗可能是无效的。有研究认为，对于脊柱肿瘤脊髓压迫症，特别是转移性脊柱肿瘤所致转移性硬膜外脊髓压迫症，手术减压应该是首选的治疗方法，因为脊髓压迫是一种临床上急需处理的情况，但是肿瘤对放疗的反应是延迟的，放疗的作用一般在治疗3～4周后才会体现。在Patchell的研究中，不建议将单纯的放疗作为一线治疗方法。对于转移性脊柱肿瘤脊髓压迫症而言，是手术治疗后辅助以放疗。目前，对患者的术前是否应该进行放疗仍然存在不少争议，不仅是因为术前放疗可能会影响术后切口的愈合，而是因为对于术前无法行走的患者，术前放疗有可能阻碍脊髓神经功能的恢复，甚至对脊髓神经功能造成损伤，反而会降低恢复神经功能的可能性。英国的转移性肿瘤脊髓压迫症的治疗指南也指出，对于拟行手术治疗的脊髓压迫症患者，不应予以术前放疗。
四、 脊柱肿瘤的化学治疗
对全身化学治疗（简称化疗）敏感的肿瘤，例如Ewing肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤、精原细胞瘤和神经母细胞瘤等，化疗可作为一线治疗方案。
对于脊柱转移性肿瘤而言，手术即使能以边缘切除的方式切除瘤体，但也不能消除所有的局部微转移灶。所以单纯依靠手术治疗的效果是有限的，因为微转移灶的存在是肿瘤复发和转移的主要原因，也是影响预后的主要原因。全身化疗在对原发肿瘤本身进行治疗的同时，也能有效地消灭亚临床病灶，减少肿瘤复发和转移。因此，手术辅以放疗、化疗，能有效提高转移性肿瘤的5年存活率。但应该看到，对于转移性肿瘤出现脊髓压迫时，单纯行全身化疗是不充分的。即使是对于化疗高度敏感的淋巴瘤，仍应联合放疗及手术治疗，以避免因脊髓压迫而导致不可逆的神经功能障碍。如Cohen等报道1例第6颈椎骨肉瘤行全脊椎切除术的病例，术后予以高剂量氨甲蝶呤（MTX）为主的全身化疗，术后10个月患者无瘤存活。
化学药物很多，目前多主张行多药联合化疗以提高疗效，尽量降低肿瘤耐药性。
五、 其他治疗
双膦酸盐（bisphosphonate）可以很好地抑制破骨细胞的活性，从而减少骨吸收的发生，可以较好地防止骨破坏的发生。所以对于转移性脊柱肿瘤和多发性骨髓瘤等，双膦酸盐可以较好地缓解疼痛和防止椎体的进一步塌陷。对于某些转移性肿瘤和脊柱原发肿瘤以及某些神经内分泌肿瘤，可以使用靶向药物控制和延缓肿瘤的发展。血管栓塞治疗是应用血管造影技术，施行选择性或超选择性血管栓塞达到治疗的目的，可用于栓塞血供丰富肿瘤的主要血管，减少术中出血；对不能切除的恶性肿瘤也可行姑息性栓塞治疗，为肿瘤的手术切除创造条件。局部动脉内插管辅助以栓塞治疗或栓塞后辅助以放疗，可得到更好的疗效。免疫疗法尚无明确的结果，但是免疫治疗及基因治疗的领域研究前景非常广阔。
综上所述，近年来对于脊柱肿瘤的认识有了长足的进步。随着检测手段的进步，脊柱肿瘤的早期检出率已显著提高。在治疗方面，外科治疗、放疗、化疗及其他综合治疗方面都取得了一定的进步。尤其是外科治疗由既往较为消极的姑息治疗，正转变为较为积极的、根据不同患者状况的个体化手术治疗。应该认识到脊柱肿瘤的治疗一定要强调多种手段的综合治疗。只有这样才能有效地降低局部复发率，延长患者的生存期，并更大程度地提高患者的生活质量。
（肖建如 钟南哲 李嵩）
【参考文献】
［ 1 ］ Meng T, Yin H, Li B, et al. Clinical features and prognostic factors of patients with chordoma in the spine: a retrospective analysis of 153 patients in a single center [J]. Neuro Oncol, 2015, 17(5): 725-732.
［ 2 ］ Portenoy R K, Lipton R B, Foley K M. Back pain in the cancer patient: an algorithm for evaluation and management [J]. Neurology, 1987, 37(1): 134-138.
［3］ Babu R, Karikari I O, Owens T R, et al. Spinal cord astrocytomas: a modern 20-year experience at a single institution [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2014, 39(7): 533-540.
［ 4 ］ Samartzis D, Gillis C C, Shih P, et al. Intramedullary spinal cord tumors: part Ⅰ-epidemiology, pathophysiology, and diagnosis [J]. Global Spine J, 2015, 5: 425-435.
［ 5 ］ Sawin P D, VanGilder J C. Spinal cord compression from metastatic Leydig’s cell tumor of the testis: case report [J]. Neurosurgery, 1996, 38(2): 407-411.
［ 6 ］ Stacchiotti S, Casali P G, Lo Vullo S, et al. Chordoma of the mobile spine and sacrum: a retrospective analysis of a series of patients surgically treated at two referral centers [J]. Ann Surg Oncol, 2010, 17(1): 211-219.
［ 7 ］ Suzer T, Coskun E, Tahta K, et al. Intramedullary spinal tuberculoma presenting as a conus tumor: a case report and review of the literature [J]. Eur Spine J, 1998, 7(2): 168-171.
［ 8 ］ Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, et al. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2005, 30(19): 2186-2191.
［ 9 ］ Tucker M A, Coleman C N, Cox R S, et al: Risk of second cancers after treatment for Hodgkin’s disease [J]. N Engl J Med, 1988, 318(2): 76-81.
［10］ Dea N, Gokaslan Z, Choi D, et al. Spine oncology-primary spine tumors [J]. Neurosurgery, 2017, 80(3S): S124-S130.
［11］ Xu W, Li X, Huang W, et al. Factors affecting prognosis of patients with giant cell tumors of the mobile spine: retrospective analysis of 102 patients in a single center [J]. Ann Surg Oncol, 2013, 20(3): 804-810.
［12］ Yin H, Zhou W, Meng J, et al. Prognostic factors of patients with spinal chondrosarcoma: a retrospective analysis of 98 consecutive patients in a single center [J]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(11): 3572-3578.
［13］ Zhang D, Yin H, Wu Z, et al. Surgery and survival outcomes of 22 patients with epidural spinal cord compression caused by thyroid tumor spinal metastases [J]. Eur Spine J, 2013, 22(3): 569-576.