第4节 常见骨肿瘤的放射治疗方法
作为治疗手段，放疗可单独进行（例如转移癌造成骨破坏的治疗）或与外科手段联合完成，后者可分为术前、术中和术后放疗。
一、 术前放疗
1. 术前放疗目的
（1） 给予肿瘤区照射，缩小肿瘤范围或体积，使部分原不能手术病例得以手术。
（2） 降低肿瘤细胞活性，减少由于手术操作过程引起的肿瘤转移、种植可能。
（3） 减少手术中的出血。
2. 术前放疗方式 常见有骨肉瘤和Ewing肉瘤的术前放疗。采用两野对穿或多野旋转聚焦照射，照射野为肿瘤及淋巴引流区，总剂量为40～45 Gy，每天2 Gy，28～30天完成，可使软组织肿块缩小，利于根治性切除。
二、 术后放疗
1. 术后放疗适应证 ① 估计有残存肿瘤细胞。② 局部有残存或可疑残存病变。③ 手术证实有淋巴转移。④ 术后标本检查，切缘不净或疑有肿瘤残 存者。
2. 术后放疗方式 例如脊索瘤术后体外照射，对术后需盆腔照射者，一般采用全盆照射方式，40～45 Gy/4～6周。若术前做过体外照射，则根据术前剂量进行调整，总剂量不宜超过60 Gy。
三、 术中放疗(https://www.daowen.com)
术中放疗（intraoperative radiation therapy, IORT）是通过手术方法切除或暴露肿瘤，并在手术中直视下放置限光筒，准确地单次大剂量直接照射肿瘤、瘤床与淋巴引流区，避免和减少肿瘤附近重要器官和组织的照射，最大限度地防护了正常组织，从而提高局部控制率。被称为术中放射治疗。IORT已有近50年的历史，常用的射线有浅部X射线、电子线。主要适用于治疗对射线相对不很敏感的，肿瘤局部复发率与区域淋巴结转移高的腹腔和盆腔肿瘤。
1. IORT的特点 能对宏观肿瘤与淋巴结转移区进行直接的较精确的治疗；用特制的铅皮遮挡敏感的邻近健康组织，有效地保护了不需照射的器官与组织；更容易准确选择合适的射线能量与射线照射方向；射野小，全身反应轻；单次剂量高，缩短了放疗时间。
2. IORT的适应证 根据治疗目的IORT可分为预防性与治疗性两种。
（1） 预防性IORT：是在肿瘤行根治切除术后，为降低高复发病种的局部失败率，杀灭亚临床病灶，对手术区及淋巴引流区进行照射。如脊索瘤根治术后，对盆底的照射；脊柱骨巨细胞瘤根治切除后对残留病变的照射。单次大剂量为2 000～2 500 cGy，一般不需再用术后体外放疗。
（2） 治疗性IORT：是指因解剖关系无法切除或术后残存瘤灶者的放疗，单次量予2 500～3 000 cGy。 病灶区需要由银夹标记，与术后外放疗联合。因此IORT要有总体设想，正规精确的综合治疗 计划。
3. 放射源与照射剂量
（1） 放射源：安装在手术室的低能X线治疗机，使用方便，价格便宜，可适用于直径2 cm的表浅治疗，一般能满足90%以上的临床需要。存在缺陷是治疗深度有限。加速器的高能电子线具有在一定深度后剂量骤减的特点，能量在6～20 MeV，可适用于2～6 cm深的瘤灶治疗。但价格昂贵，一般安装在放疗科的专业机房中，使用并不方便。目前有价格更昂贵的、小型、活动的，并能够自屏蔽的电子加速器MOBITRON问世。治疗前，应准确地测定靶区厚度与范围，挑选适宜的电子线能量，使整个靶区的表面与所需要的深度接受90%以上较均匀的照射，而X线污染要求限定在10%以下。
（2） 放射剂量：根据肿瘤细胞固有的敏感性、肿瘤体积以及照射区内正常组织对单次照射剂量的耐受性而定。预防剂量应为2 000～2 500 cGy；治疗剂量瘤体最大径在1 cm以内者2 500～3 000 cGy，且术后再予外照射。
4. IORT操作程序 行IORT宜在肿瘤切除后。限光筒置入紧贴瘤灶表面，对应保护的脏器需要铅皮遮挡。未切除肿瘤行姑息照射，应先分离邻近组织，IORT后再行姑息切除；瘤床四周放金属标志，供术后外照射定位时参考。
IORT需要放疗、外科、麻醉及手术室各方面人员密切合作，术前共同会诊，取得患者配合，麻醉充分与平稳，肌肉要松弛，手术切口要延长，充分暴露手术野，方便限光筒的插置。
手术前对放疗室与限光筒应消毒，治疗机头应用消毒的大洞巾包裹。通过闭路电视观察患者，并用呼吸机信号、心电图监测。应用高剂量率（每分钟9 Gy）射线，照射2～3分钟完毕。手术者继续完成吻合操作。整个时间比单纯手术稍长20～30分钟。手术可在手术室或放疗科手术室内施行。从手术室转运患者到放疗室的沿途，应保证麻醉安全，避免污染。最理想的是有专供IORT用的放疗室，它具备手术室必备的设施。加强消毒、严格操作才不会增加伤口的感染、IORT意外及手术并发症。