第3节 血管栓塞在脊柱肿瘤中的应用
为获得最佳的栓塞效应，有几个因素应考虑，这些因素有助于栓塞剂的合理选择，达到最佳、最安全的栓塞效果：① 肿瘤内部的解剖和血流特点；② 所使用的导管系统的大小和物理性能；③ 导管头的位置；④ 栓塞剂的物理、化学和生物学特性； ⑤ 栓塞的目的，为术前、活检前或是姑息性；⑥ 肿瘤的性质，良性还是恶性。
图10-5 第6颈椎动脉瘤样骨囊肿术后复发，术前栓塞
A. 颈部正位X线平片，示C6左侧类圆形低密度区，边界较清，累及C5、C7椎体，内部可见较高的骨样密度；B. 主动脉弓造影早期，隐约显示肿瘤轮廓，提示富血供肿瘤；C. 超选至颈升动脉造影见浓密染色；D. 用355～500 μm PVA颗粒栓塞后，导管退至颈升动脉和颈深动脉干后造影，肿瘤染色近乎消失
图10-6 第10胸椎体巨细胞瘤，明胶海面颗粒术前栓塞
A. CT横断面扫描；B. MRI矢状面增强扫描；C、D. T10左侧肋间动脉栓塞前后造影；E、F. T10右侧肋间动脉栓塞前后造影；G、H. T11左侧肋间动脉栓塞前后造影；I、J. T11右侧肋间动脉栓塞前后造影
图10-7 第1、2胸椎椎体转移瘤栓塞前后血管造影
A为左颈深动脉造影，示血管增多、中等染色，可见发出根髓动脉汇入脊髓前动脉呈发夹型。B为超选避开根髓动脉行明胶海绵栓塞后的造影，可见肿瘤染色消失，但根髓动脉显示如前
一、 栓塞剂的选择
（一） 聚乙烯醇颗粒
聚乙烯醇（PVA）是不可吸收的生物相容性海绵材料，可使血管永久闭塞，可保证择期手术和栓塞的效果。多数情况下使用颗粒制剂。市售的材料中有颗粒直径大小不同的规格，很容易通过常规或同轴导管系统而进入血管床；如有危险吻合，则选用大于吻合口径的颗粒，以免误栓，故是较理想的栓塞剂。但一旦正常血管被误栓，则永久闭塞，可增加栓塞并发症的风险。
（二） 明胶海绵
明胶海绵属中期栓塞剂，一般在7～21天被吸收，是较常用的术前栓塞剂，便宜易得，可根据需要即时制备成不同大小的颗粒行远端栓塞或片条行近端栓塞（图10-8）。由于自制的明胶海绵颗粒直径一般不小于500 μm，属非末梢栓塞剂，不易通过体内“危险侧支或吻合”，理论上使栓塞并发症减少，较安全，即使栓塞了正常组织，造成功能障碍，常由于再通而恢复。但由于明胶海绵有栓塞后再通的特性，甚至有报道24小时即可开始再通，因此栓塞后应尽早手术。市售的明胶海绵粉末直径大小在40～60 μm，可进入肿瘤床产生血管周围坏死，但颗粒直径小于危险吻合和一些动静脉瘘的口径，也有人使用后认为效果不佳。
（三） 钢圈或可脱球囊
钢圈或可脱球囊为近端栓塞剂，单独使用与外科供血动脉结扎相似。常与颗粒栓塞结合使用，以加强栓塞效果。但有报道发现用PVA颗粒栓塞后再用钢圈与单用PVA颗粒相比手术出血量并不减少。也可用于正常血管或非肿瘤供血分支的保护栓塞。
（四） 氰基丙烯酸异丁酯
氰基丙烯酸异丁酯（IBCA）为低黏滞液态物质，与离子结合或pH值改变时可迅速聚合，有组织黏合性能，造成血管壁炎性反应。对有高流速动静脉瘘以及复发或无法切除的肿瘤有较大意义。由于处理上有难度，并需有丰富经验，因此在肿瘤方面不多用。(https://www.daowen.com)
（五） 无水酒精
图10-8 骶骨巨大巨细胞瘤，明胶海绵颗粒术前栓塞前后影像
A. MRI矢状面T1加权像；B. 腹主动脉分叉处造影早期，显示富血供肿瘤和骶正中动脉增粗；C. 超选至右髂内动脉分支后的造影；D. 右髂内动脉供血分支栓塞后髂内动脉主干造影；E. 骶正中动脉造影；F. 左髂内动脉分支超选造影；G. 栓塞后腹主动脉分叉处造影的晚期，可见肿瘤血供阻断、染色消失
无水酒精有低黏滞、价格低廉、杀菌的特点。可造成供血动脉和组织的大片坏死，促进血栓形成，使侧支吻合不易建立。常与碘油或泛影酰胺粉等合用，以利于X线跟踪。但反应较大，易通过侧支，必须严格超选，以避开正常组织。
（六） 微纤维胶原
微纤维胶原直径为20～500 μm，是动脉末梢栓塞剂，既可达到病灶栓塞，又可避免侧支的形成，常造成肿瘤的大部或近乎完全梗死。有人使用后认为效果满意，但须超选或作保护性栓塞。
二、 栓塞技术
（一） 栓塞原则
根据对不同层面多种类型脊柱肿瘤造影的经验，脊柱肿瘤大多为中等或富血供肿瘤，应对造影上发现的供血动脉逐一予以栓塞。栓塞时应明确导管头的位置，确保导管位置的固定。尽可能超选栓塞，保留正常组织的血供。可用较大的明胶海绵颗粒或条、钢圈、球囊等栓塞肿瘤供应血管。应明确有无根髓动脉发出供应脊髓前动脉或其他危险吻合如颅内外血管吻合，发现根髓动脉或其他危险吻合而无法用超选或钢圈等避开时则应放弃栓塞。应选较细小的颗粒，尽可能作病灶栓塞。若术前栓塞则选用较大颗粒如直径300～500 μm PVA即可。若以姑息性栓塞为目的，则应用较小的颗粒（直径＜300 μm） 栓塞剂如PVA、液体黏合剂等，但出现神经并发症的风险增加。应在严格的透视监控下操作，避免反流，直至血流停止后或明显减缓，造影上肿瘤染色应减少75%以上为栓塞满意。栓塞停止或血流明显缓慢时可稍等片刻，待肿瘤组织“虹吸作用”后“冒烟”，观察血流情况，考虑有无继续栓塞的必要，以期栓塞彻底。多支血供时，应逐一栓塞。
多数颈椎肿瘤由椎动脉发出多支细小分支参与供血，常难以超选，即使能超选也难免反流，可根据肿瘤与椎动脉的关系以及手术医师的意向决定是否牺牲椎动脉，可在20分钟椎动脉球囊闭塞试验后行钢圈或球囊栓塞。胸腰段肿瘤常由同侧和对侧多层面肋间动脉或腰动脉供血，由于肿瘤血管常从肋间动脉或腰动脉近端发出细小分支，加上血流的作用，常先栓塞肋间动脉或腰动脉远端，再进入肿瘤血管，此时推注应缓慢；血流缓慢或停止时，可先做其他血管的造影及栓塞，待其他供血动脉出现类似栓塞结果时，再对先前栓塞的动脉“冒烟”观察血流情况，必要时继续栓塞，最后造影证实栓塞的效果。这样可保证栓塞的质量，减少造影的次数和造影剂用量。有条件时可用微导管超选至远端用明胶海绵大颗粒或条，或可脱性钢圈或球囊行保护性栓塞，再对近端肿瘤血管用小颗粒栓塞。正常情况下骶正中动脉非常细小，造影上常不显影，但骶骨肿瘤时除了髂内分支外，骶正中动脉常明显增粗供血，有时还有腰动脉供血，应逐一栓塞，可结合运用明胶海绵条或钢圈等。
（二） 术前栓塞
由于椎体肿瘤位置深，周围组织器官解剖结构复杂，肿瘤血供丰富，术前栓塞被认为是以手术为主的椎体肿瘤综合治疗中的一项重要手段，已被骨科医师广泛采用。
经栓塞后手术的出血量可明显减少，一般报道的估计出血量在2 000 ml以下，不但有助于肿瘤的切除或完全切除，而且有些认为无法手术切除或首次手术因大出血而终止的病变经栓塞后可得以切除。出血多少与肿瘤血供丰富程度、栓塞是否完全、栓塞材料和栓塞后的手术时机有关。栓塞后应尽早手术，明胶海绵栓塞时应在24～48小时内手术，以免血管再通和邻近侧支循环的重建。有报道发现，栓塞后24小时内血管腔内明胶海绵与血管内膜呈机械性栓塞，而48小时后普遍有红血栓形成。即使用PVA颗粒，一般也建议在1周内手术，超过1周原则上应行二次栓塞。
（三） 姑息性栓塞或化疗栓塞
有关这方面的报道较少，主要适应于多发转移、年老患者、有其他并发疾患以及不能忍受手术等而又无进展性畸形发生的情况。主要目的为缓解疼痛、改善神经功能，其缺点是远期效果欠佳、常需多次栓塞、无法预防压缩性骨折等。
有人对脊柱的动脉瘤样骨囊肿和血管瘤用PVA颗粒进行多次栓塞后，患者的症状可缓解或消失，1年后大部分病灶可出现钙化，但无明显缩小或增大。笔者对2例胸椎血管瘤多次栓塞后发现肿块略缩小，其中1例出现部分钙化。转移瘤者，栓塞成功后，除疼痛减轻外，神经症状在1周后可望改善，多可维持3～9个月，提高了生存质量，与放疗等手段结合可免除一些手术。有个案报道，脊柱肾转移癌经栓塞后压迫脊髓的肿块可明显缩小。经供血动脉化疗可提高浓度，有人报道用丝裂霉素微胶囊或丝裂霉素对脊柱转移瘤进行化疗栓塞，随访58个月，疼痛和神经症状均得到改善。
（四） 栓塞术后处理
术后处理与其他部位血管造影与栓塞术相似，包括穿刺点加压包扎、输液抗感染及加速造影剂的代谢、患者生命体征的监测等。可适当运用激素以减轻栓塞引起的肿胀压迫症状。