第2节 脊柱脊髓血管造影
一、 血管造影适应证
多数情况下作为术前或活检前的血供评价，有时也用于因大量出血而被迫终止手术的病例。血管造影的适应证取决于病变的性质和范围，以及手术方案的设计，一般有以下适应证：
（1） 脊柱肿瘤经胸或经腹手术切除前对脊髓供血动脉的定位。
（2） 颈段、下胸段和上腰段肿瘤，脊髓前动脉多起源于这些区域。
（3） CT上中等至高度强化的肿瘤。
（4） MRI上肿瘤内部有信号流空，提示存在高流速血流。
（5） 已知血管源性肿瘤。
（6） 需作栓塞或化疗栓塞的肿瘤。
二、 血管造影方法
不同单位的方法不同，由于操作者对导管的喜好和技术不同，常难以规范造影技术。术前常规使用镇静剂及麻醉药，一般采用局麻。常规经股动脉入路，若插管失败则可经腋动脉或肱动脉，应使用导管鞘以便交换导管。导管的使用因人而异，Cobra和Headhunter导管较常用。应采用非离子型造影剂，以减少对脊髓的化学毒性。最好行数字减影血管造影（DSA），以去除骨结构的影响而有利于辨别脊髓动脉和观察肿瘤内部的染色。如先前手术有金属固定物，则可使用斜位或侧位，以便观察硬膜腔内 血管。
如前所述，不同层面椎体血供来源不同，应对可能的肿瘤供血予以全面了解。颈段、上胸段血供起源和名称不同，有必要行主动脉或锁骨下动脉造影以了解肿瘤是否富血供，并判断血供可能的来源，也有利于血管的定位和插管。同样，腰骶段病变时可行主动脉分叉处造影。但少量或中等血供减少时可能会被忽视，有些危险的吻合可能被遗漏，另外，富血供或较大的肿瘤常有多支血供，因此有必要行所有可能供血动脉的超选插管行双侧造影。根据血供的不同可将脊柱分为5个区域：
（1） 上颈椎（C1～C4）：椎动脉、枕动脉、喉上动脉、甲颈干（颈升动脉）、肋颈干（颈深动脉）。
（2） 下颈椎（C5～C7）：椎动脉、甲状颈干（颈升动脉）、肋颈干（颈深动脉）、上肋间动脉。
（3） 上胸椎（T1～T4）：上肋动脉、甲颈干、肋颈干。(https://www.daowen.com)
（4） 胸椎和上腰段（T5～L3）：病变所在层面的肋间动脉或腰动脉、上和下两层面的肋间动脉或腰 动脉。
（5） 下腰椎和骶区：下方腰动脉（L3和L4）、髂腰动脉、骶外侧动脉、骶正中动脉。
三、 血管造影表现
Voegeli和Fuchs曾指出骨肿瘤的血管造影可使组织学诊断的准确率提高20%。但总体而言，除了少数良性病变如椎体血管瘤和骨样骨瘤外，脊柱骨肿瘤血管造影无特征性表现。血管造影的分析重点应放在肿瘤的范围、脊髓动脉的发现和良恶性肿瘤的分辨上。正常情况下，选择性节段性造影在椎体内形成较浅淡的均匀染色，常限于造影一侧。一些典型的血管表现有助于某些良性肿瘤的鉴别。
1. 血管瘤 为最常见的脊柱良性肿瘤。X线平片上典型征象为椎体栅栏状改变伴较厚的骨小梁形成。多为偶然发现，常见的症状为背痛、节段性痛和（或）进行性下肢瘫痪，压缩性骨折时可发生突然截瘫。血管造影上供血动脉常不增粗，可见椎体内不规则染色伴有小的血管湖形成（图10-3、图10-4）。这些血管湖大小不一，无动静脉瘘，并持续至静脉期。引流血管常不增粗。早期血管瘤局限于椎体，但多数有症状病变CT或MRI上可有脊柱外和硬膜外侵犯。有时可发生脊柱内多发血管瘤或伴有身体其他部位血管瘤。
2. 动脉瘤样骨囊肿 X线平片上典型表现为骨膜下球样膨胀性改变伴骨皮质和骨松质偏心性破坏，椎旁扩展多见。造影表现与长骨病变相似。供血动脉常增粗，分布于病灶周围，动脉晚期囊内常可见弥漫染色，肿瘤染色斑片状并持续至静脉期（图10-5）。可有一定程度的动静脉瘘，但不如恶性肿瘤 严重。
3. 巨细胞瘤 现认为是良性侵犯性或偶尔恶性的肿瘤。脊柱中骶骨最多发，颈椎和胸椎较少见。造影上为富血供肿瘤，供血动脉增粗，可见椎体表面多根增粗的供血动脉进入椎体。常见致密不规则肿瘤染色（图10-6），但肿瘤中央可不染色，多可见动静脉瘘和静脉回流早显，有时难以与动脉瘤样骨囊肿或富血供恶性肿瘤鉴别。
图10-3 第4颈椎体血管瘤血管造影
左、右椎动脉（A、B）和左颈升动脉（C）均参与供血
图10-4 第8胸椎体血管瘤影像表现与栓塞治疗
A、B. 胸腰段MRI的T1和T2加权图像，造影显示T8、T9、T10左侧和T9右侧肋间动脉均参与供血；C、D. T9左侧肋间造影的动脉期和实质期像； E. PVA355～500 μm栓塞T9左肋间动脉后的造影
4. 恶性肿瘤 造影可表现为：① 供血动脉常增粗，可见细小的供应骨肿瘤的血管分支（图10-7）。这些细小分支数量可较多，管径粗细不均，可见突然成角。② 血管丰富程度不一，与良性肿瘤相比，肿瘤染色较早，常可见不规则的血管湖；肿瘤内部血管粗细不均、扭曲和突然成角。③ 常可见动静脉瘘和硬膜外或椎旁占位。④ 静脉丛早显，引流静脉可增粗或不增粗。由于恶性肿瘤常侵犯邻近椎体，并产生寄生血供，应了解所有可能侧支供血，以明确肿瘤的边界和范围。