第1节 术前护理
一、 心理护理
通常情况下，癌症患者具有较长的病程，治疗的时间也相应较长，患者在治疗的过程中很容易出现焦虑、恐惧等不良情绪，因此护理人员要积极主动地和患者进行沟通、交流，认真聆听患者的倾诉，以患者的时间心理状况为依据进行针对性的心理疏导，对患者表示充分的关心和爱护，并及时解答患者提出的各种疑难问题，消除患者顾虑，提高患者对治疗的依从性。除护理人员的关心与支持外，家庭、社会的支持也是非常重要的。护理人员要与患者家属建立良好关系，将患者的病情状况详细地告知他们，嘱咐他们给予患者充分的关心与爱护，帮助其对治疗建立信心，使其能够积极主动地配合治疗，使其保持良好的心态，并营造温馨的家庭氛围，使其感受到家庭温暖。同时加强社会支持力度，建立相关癌症公益机构，为患者提供医保支持，减轻其经济负担，消除不安情绪，可提高治疗依从性。
二、 营养支持
除早期发现的原发性肿瘤外，多数转移性肿瘤或症状较明显的原发性中晚期肿瘤患者均有不同程度的营养不良，这与肿瘤患者的能量代谢增高、消耗较快，以及疼痛或原发病等因素导致患者摄入量减少有关。其临床表现为消瘦、贫血、低蛋白血症、食欲不振等。为了改善晚期恶性肿瘤患者的营养不良，减轻其痛苦，提高其生存质量，静脉营养支持在晚期恶性肿瘤患者中必不可少。
静脉营养支持是根据患者自身营养缺失情况，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素、胰岛素等各种营养物质配制成营养液，通过中心静脉注入人体，这样能有效改善患者的营养状况，特别是对那些存在饮食障碍和消化道功能受损的患者。
血红蛋白和血清蛋白是评价恶性肿瘤患者营养状况的重要指标，其中血红蛋白的高低可以直接反映贫血情况。体质指数（BMI）也是评价晚期恶性肿瘤患者营养状况的重要指标之一。由于不同患者性别、身高等各个因素差异较大，故选择体质指数来作为营养指标。
三、 肿瘤局部护理
对于肿瘤局部，不能用力按摩挤压，不能热敷和理疗，不能涂药油和刺激性药膏，不能随便使用中药外敷，以免刺激肿瘤，使病情向不利于患者的方向发展。脊柱肿瘤患者应卧床休息，减少活动，防止病理性骨折。颈椎肿瘤患者应佩戴颈围制动，减少颈部活动。骶骨肿瘤患者由于有骶髂关节的支撑，一般不易发生病理性骨折，但还是以卧床休息为主。
四、 癌痛规范化护理
癌痛是临床护理工作中必须面对的重点和难点问题，对患者的生存质量有着极大的影响。因此，选择合理的干预方式缓解恶性肿瘤患者的疼痛症状，改善患者身心健康水平具有重要价值。
1. 癌痛评估
（1） 疼痛评估内容：疼痛部位及范围，癌痛性质，疼痛程度，疼痛发作的相关因素，疼痛对生活质量的影响，疼痛治疗史。
（2） 疼痛评估方法：疼痛量表（NRS 0-10），描述疼痛量表（VRSO-5），脸谱法（Wong-Baker）。
（3） 疼痛评估中注意：患者的主诉，患者的家庭成员或其他主要照顾者的叙述，患者的行为表现如面部表情、身体动作等。
2. 实施镇痛
（1） WHO三阶梯止痛原则：① 口服给药，尽管有许多剂型已经出现，口服依然是首选给药途径。能口服的尽量口服，仅在有严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其他给药途径。② 按时给药，即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时患者是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。③ 用药个体化：根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化地选择药物，确定剂量。
（2） 代表药物及其不良反应：代表药包括非阿片类药物如阿司匹林，弱阿片类药物如可待因、曲马多，强阿片类药物如吗啡。
非甾体抗炎药物的不良反应：① 血液系统，可引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血。② 胃肠道反应，胃酸增高可致溃疡，胃出血。③ 肝功能的影响，长期服用使血药浓度增加，可致肝脏中毒性改变。④ 肾功能的影响，可导致肾血流下降，肾滤过下降，个别敏感个体可致肾功能衰竭。
阿片类药物的不良反应：便秘、恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制、镇静、眩晕、瘙痒等。
3. 健康教育 阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效。按医嘱用药，在调整剂量、合用催眠药或镇静药时应有医生指导。对服用阿片类药物有可能出现的不良反应，告知预防措施。同时让患者及其家属明确疼痛是可以缓解的，不要忍痛。告知配合医护人员评估疼痛情况，接受医护人员推荐的止痛方法；止痛药要按时使用，不可擅自停药或增、减药量及 频次。
五、 术前训练(https://www.daowen.com)
1. 排便训练 脊柱肿瘤患者手术创伤较大、术后卧床时间较长，所以排解大、小便需在床上进行。排便在受到腰骶部神经支配的同时，还受到大脑的调节。为避免术后不习惯床上大小便而给患者带来的痛苦，术前就应指导患者进行排便适应性训练。同时，要让患者了解掌握床上排便对术后康复的重要性，使其积极配合训练，避免出现有些患者为了减少术后卧床大小便的次数而采取减少进食水的 情况。
2. 括约肌训练 对于骶骨肿瘤患者，由于骶神经的受压而出现会阴部及尾骶部的感觉减退及排便控制能力下降。术前指导患者进行括约肌训练，以增强盆底肌肌肉力量，增加尿道筋膜张力，提高术后排便控制能力。方法：指导患者进行下腹部、会阴部及肛门的收缩运动，每一次收缩时持续30秒，然后放松5秒。如此反复训练，每天锻炼3次，每次15分钟，以患者感觉到肛门收缩强劲有力为标准。
3. 术中体位适应性训练 不同脊柱节段的肿瘤手术其手术体位的要求是不一样的。为了适应手术治疗避免体位对手术产生的不利影响，术前应进行特殊体位的适应性训练，以利于术中管理。
（1） 俯卧位训练：适用于脊柱肿瘤后路手术患者。当人体俯卧位时将会对肺部通气产生影响，形成机械性通气功能障碍而影响手术的进行，特别是体形肥胖、有慢性支气管炎、肺气肿等肺部疾患及高龄患者，以上情况将会更明显。所以术前必须加强体位锻炼以适应手术需求。方法：指导患者俯卧于病床上，胸部垫一枕头或被子，双手臂伸直放在身体两侧，额部下方用一小枕头垫起以支撑头部，注意保持呼吸通畅，避免将口鼻捂住。最初每次训练20～30分钟，以后逐渐增加直至2～3小时。对于颈后路手术患者，应配以石膏床进行俯卧位训练。练习时经常询问患者有无不适，呼吸是否通畅。
（2） 仰卧位训练：适用于颈前路手术患者。方法：让患者平卧，在肩背部垫一薄枕，使颈部轻度后仰以暴露颈部，每日训练3次，从30分钟开始逐渐增加至2～3小时。在进行仰卧位训练的同时，可配以气管推移训练，为手术野的暴露创造更好的条件。
4. 气管、食管推移训练 气管和食管推移训练主要是为颈椎前路手术作准备的，使患者能够耐受手术中对气管与食管的牵拉，术后减少呼吸道分泌物，防止喉头水肿的发生。因颈椎前路手术的入路系经颈内鞘（包括甲状腺、气管、食管）与颈血管鞘（包括颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经）间隙而抵达椎体前方，故术中需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前方或侧前方。
训练者站在患者右侧，用拇指或2～4指指端顺气管侧旁，将气管、食管持续向非手术侧推移。开始时用力缓和，频率5次/分钟，推移5～8分钟后，用力稍加强，尽量把气管和食管推移超过中线。此后逐渐增加至每次20～30分钟，每日2～3次，持续3～5天。如为体形较胖、颈部粗短者，气管食管推移训练应适当加强。推移训练时患者应取仰卧位，肩下垫一薄枕，使颈部略后伸。实施者剪短指甲，以防损伤皮肤影响手术。此操作易刺激气管引起反射性干咳等症状，因此须向患者及家属交代其注意事项。
然而现在颈椎手术均采用气管内插管全麻，手术中患者的肌肉较松弛，气管、食管推移训练已不再是必不可少的，而是根据手术需要或医生的习惯进行。
5. 呼吸功能训练 戒烟时间长于2周，告之正确的咳嗽呼吸训练的意义及方法，指导、协助患者进行有效咳嗽及咳痰方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
（1） 深呼吸训练：嘱患者取舒适体位，放松全身肌肉，将双手放于腹部，先快速呼出肺内空气，然后闭嘴缓慢地用鼻深吸气，使放于腹部的手因吸气而抬起，吸至不能再吸时稍屏气2～3秒，然后将口唇缩起似吹口哨状，缓慢呼气，使放于腹部的手因呼气而落下，收缩腹肌，使气呼尽。吸气与呼气时间之比为1∶2以上，训练频率为8～10次/分钟，3次/天，10～15分钟/次。
（2） 咳嗽、咳痰训练：可采取两种方式。
1）暴发性咳嗽：嘱患者取坐位或半坐位，先深吸一口气而后屏气1～2秒，随着胸、腹肌的突然有力收缩，爆发咳嗽。
2）分阶段咳嗽：即一连串的小声咳嗽，使痰液松动，再用力咳出。咳嗽、咳痰训练从手术前3天开始，3次/天。咳嗽一般不可进行时间过长，以10分钟/次为宜，在早晨起床后、晚上睡前及餐前30分钟进行。
（3） 术前有肺部感染、肺功能差及慢性阻塞性肺疾病（COPD）等肺部疾患者，术前3～7天遵医嘱给予抗感染、祛痰、平喘等治疗。根据患者病情遵医嘱给予雾化吸入，一般每天2～4次；建议雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，如布地奈德每次2～3 mg、硫酸特布他林（每次5 mg）雾化吸入。
六、 术前准备
1. 肠道准备 需要采取前方入路、侧前方入路或前后联合入路手术的胸腰段、腰椎及骶骨肿瘤患者，为了避免肠道内积气等因素对手术的影响、减少术后腹胀和肠麻痹的发生，术前3天开始给予无渣流质饮食，同时口服肠道抗生素，术前晚及术晨给予清洁灌肠。
2. 物品准备 颈椎肿瘤患者术前应配备大小合适的颈托，颈椎后路手术应定制大小合适的石膏床，手术当天床旁应准备两个沙袋和一个专用颈椎枕头。胸腰段肿瘤患者根据术式准备，如经胸腔手术者应准备胸腔引流管、引流瓶及胸腹带等。由于脊柱肿瘤手术均采取全身麻醉，所以应先备好氧气装置以供术后使用。病情特殊患者，可事先备好心电监护仪、负压吸引器、气管切开包、呼吸机等抢救监护设备。同时，准备好患者的所有影像学资料如X线片、CT、MRI等，随患者一同带入手术室。
3. 皮肤准备 术前应让患者剪指甲、理发（颈椎后路或颈胸段手术患者要剃光头）、洗头、洗澡（使用抗菌皂或抗菌沐浴液）。如术中需取自体骨移植，尚应对供骨区（多为髂骨区）进行皮肤准备，包括髂骨区和会阴部。避免不必要的备皮，如需备皮应在手术当天进行，并使用脱毛膏等不会造成皮肤破损的方法，一旦造成皮肤破损应立即给予消毒处理。
七、 DSA检查
由于脊柱肿瘤位置深、血供丰富，且周围组织解剖结构复杂，给手术带来了很大困难。DSA检查能清晰地显示肿瘤的血管供应及分布情况。术前通过DSA对肿瘤的主要供应血管进行栓塞，可以有效地减少手术过程中的出血，降低手术风险。栓塞后应在24～48小时内完成手术，以免血管再通和邻近侧支循环的建立。栓塞前进行皮肤准备，通知禁食禁水，术前给予苯巴比妥肌内注射。术后患者平卧24小时，术侧肢体垫软枕抬高取伸直位，禁止扭动、屈曲以防栓子脱落，可以平移肢体，鼓励术侧肢体做踝泵运动。动脉穿刺处给予绷带加压包扎并用沙袋压迫6小时以防发生皮下血肿。密切观察术侧肢体动脉波动及末梢血循环和肢体感觉情况，如患者主诉术侧肢体疼痛、麻木，要考虑是否包扎太紧，应及时进行减压处理。同时，注意观察绷带包扎处的皮肤情况，以免绷带勒得过紧而导致皮肤的破损。