第2节 脊柱骨母细胞瘤
骨母细胞瘤又叫成骨细胞瘤（osteoblastoma）、良性骨母细胞瘤或良性成骨细胞瘤，以往曾称为成骨性纤维瘤、成骨性骨纤维瘤及巨大骨样骨瘤。1935年，Jaffe正式将其命名为良性骨母细胞瘤，其发生率占到脊柱肿瘤的20%～40%。骨母细胞瘤是一种趋向于分化为成骨细胞的良性肿瘤，产生骨样组织和骨。大多数病例常与骨样骨瘤相鉴别，然而，在骨样骨瘤和成骨细胞瘤之间的确存在过渡和临界型的病例。骨母细胞瘤的发病率约为骨样骨瘤的1/5。目前认为骨母细胞瘤是一种良性或局部侵袭性肿瘤。脊椎骨母细胞瘤一般均起源于脊柱后结构，仅累及椎体的极为少见。
骨母细胞瘤在脊柱原发性骨肿瘤中的发病率约为11%，虽然骨母细胞瘤可在很多部位发病，但更好发于脊椎的椎弓和椎体后部，有较大范围的病损并侵及邻近结构。33%的骨母细胞瘤发生于脊柱，一般以腰椎、胸椎为多见，常见于椎体后部及椎弓。Mori曾报道1例枢椎齿状突骨母细胞瘤。该病好发年龄为10～25岁，男性与女性患者之比约为2 ∶ 1。
一、 临床表现
起病隐匿缓慢，主要症状为局部轻度钝痛，无夜间痛，无骨样骨瘤的特征样疼痛。与骨样骨瘤相比，疼痛区域较广，水杨酸制剂难以缓解疼痛。局部软组织肿胀，压痛明显。病程一般较长，部分病例肿瘤成长迅速，可出现神经根和脊髓压迫症状，如腰痛、下肢放射痛及感觉异常，甚至截瘫。脊柱骨母细胞瘤常可出现凹向病灶侧的侧凸畸形。
青少年颈部疼痛合并有斜部歪颈时需要考虑颈椎骨母细胞瘤的可能。孔金海等作者认为CT薄层CT扫描加磁共振增强相结合是最有效和最有助于诊断的方法，高度怀疑颈椎骨母细胞瘤的患者应行活检穿刺，确诊后还需要早期手术完整切除和功能重建。偶有碱性磷酸酶增高，提示成骨细胞活跃。
二、 影像学特征
1. X线检查 大多数骨母细胞瘤发生于椎弓，侵犯棘突、横突、椎板及椎弓。X线表现为边界清楚的孤立性溶骨性破坏区，可有膨胀性改变。肿瘤内可有不同程度的骨质增生，边缘有轻度硬化，内见小点片状和斑点状钙化、骨化影，部分有软组织肿块，一般无骨反应。骨皮质可破裂中断，肿瘤侵入周围软组织及硬膜外区域。10%的病灶可见侵袭性特征，如虫蚀状的特征和生长迅速。
2. CT检查 能更清楚地显示病变破坏程度和范围，有利于手术方案的制订。CT可发现肿瘤区有骨质溶解，边界清楚，周边硬化，向外突出的软组织肿块较大，常被钙化环包绕，肿瘤内可见钙化或新骨形成，病变很少累及椎体。当破坏区边缘模糊，病灶内钙化、骨化影模糊或减少，软组织肿块有钙化及术后复发，多提示有恶变可能。
3. MRI检查 瘤体和周围软组织肿块在T1加权像为低信号，在T2加权像为高信号。钙化和硬化的边缘在T1加权像和T2加权像都为低信号。如有脊髓受压，MRI可显示脊髓受压的程度和范围。
三、 病理
1. 肉眼观察 肿瘤呈膨胀性生长，大小不一，直径多大于1.5 cm（2～12 cm）。外观与骨样骨瘤相似，但比骨样骨瘤大。肿瘤边界清楚，周围仅有一薄层硬化骨，缺乏明显反应骨形成区，无瘤核形成，内为暗红或棕红色、质脆易碎的砂砾状组织，较大病变患者可发生囊性变。
2. 光镜所见 镜下可见大量骨母细胞，呈薄片状、巢状和束状（图16-6）。细胞胞质少，着色淡；胞核圆形或椭圆形，着色较深；核仁不明显，核分裂少见。细胞间有丰富的血管及网状排列的骨样组织，有时散在分布多核巨细胞（图16-7）。骨母细胞瘤除出现经典的组织学特征外，尚可出现车辐状排列及血管瘤样变化。骨母细胞增生活跃及出现异型的巨型上皮样骨母细胞可作为恶性骨母细胞瘤的组织学诊断依据。
3. 电镜所见 电镜下骨母细胞瘤和骨样骨瘤是关系非常密切的两种骨母细胞性肿瘤，相对而言，前者电镜下幼稚阶段细胞较多，而后者粗面内质网极发达。成骨细胞大小、形态不一，多为卵圆形或长形。核偏心位，核膜锯齿状，染色质位于核周围且致密。胞质中粗面内质网丰富，扩张明显，高尔基复合体发育良好。线粒体为圆形或椭圆形，有横嵴，有的线粒体为长形，嵴则与主轴平行。骨样基质较多，相对成熟。
图16-6 骨母细胞瘤低倍镜下见相互连接的编织骨， 骨小梁间含较疏松的结缔组织
四、 诊断与鉴别诊断(https://www.daowen.com)
骨母细胞瘤的诊断通常根据临床症状、体征、影像学、病理学特征确立，常需与骨样骨瘤及骨肉瘤相鉴别。
1. 骨肉瘤 骨母细胞瘤最常出现的部位是椎弓，该部位是骨肉瘤很难发生的区域，骨肉瘤常发生于椎体；骨母细胞瘤较骨肉瘤生长缓慢，在影像学及直视下，肿瘤边缘更清楚，组织学上，其整体结构更有秩序，不生成新的瘤软骨，未见广泛的非典型细胞，血管壁完整，血管内不会形成肿瘤性栓子，碱性磷酸酶不增高，这些均有助于与骨肉瘤相鉴别。对少数低度恶性中心型骨肉瘤，必须注意不要将其低估，误诊为成骨细胞瘤。
2. 骨样骨瘤 与骨样骨瘤相比，骨母细胞瘤有不同的基本发病部位，病损范围较大（常＞2 cm），并不引起典型的疼痛，组织学表现可能相当不成熟。然而，也存在骨样骨瘤和骨母细胞瘤之间相互转变的病例。
3. 动脉瘤样骨囊肿 某些骨母细胞瘤体内会有大的出血和囊腔，类似于动脉瘤样骨囊肿，并含有很多新生物，富含不成熟细胞散发增殖及不规则成骨。动脉瘤样骨囊肿则相反，含有间质细胞、成纤维细胞和成骨细胞，比新生物更富于增殖和修复特征。
图16-7 骨母细胞瘤的细胞密度中等，细胞形态温和，核分裂罕见
五、 治疗
保守治疗一般无效，需行外科手术治疗。如肿瘤供血丰富可考虑行术前血管造影，栓塞大的营养血管。早在1979年，Dick曾经报道术前栓塞用于治疗良性的脊柱肿瘤，Hosalkar等成功地报道了1例包绕C7后方结构的骨母细胞瘤患者术前使用栓塞作为辅助手段之一，采用外科切除手术和内固定重建治疗获得了良好的效果。Silva和Brunelle等在术前成功栓塞的前提下，顺利地切除了肿瘤。有报道1例胸椎骨母细胞瘤继发动脉瘤样骨囊肿的患者，采用术前栓塞，18个月后随访时证实无明显复发的征象。2006年，Trubenbach等报道了3例骨母细胞瘤的患者，2例术后1～2年复发；1例于术后半年时局部复发，随后再手术切除，并给予补救性的放疗。2007年，Denaro等报道了9例颈椎骨母细胞瘤术前栓塞，39个月随访时无复发征象。有学者提出，如果不栓塞，骨母细胞瘤术后的复发率可以达到9.8%～15%。由此可见术前栓塞可以减少出血量，提高术野清晰度，可以更为小心、缜密、安全而有效地完整切除肿瘤。而完整的肿瘤切除，是降低术后复发率的关键（图16-8、图16-9）。
图16-8 骨母细胞瘤侵犯C6、C7（28岁男性患者）
A. 术前CT平扫显示肿瘤累及椎旁椎板及椎弓根；B. 增强MRI显示C6、C7椎体及附件有信号改变；C. 行前后联合入路颈椎骨母细胞瘤完整切除术后正位片；D. 术后侧位片
图16-9 33岁女性，侵袭性骨母细胞瘤
A. 侵犯左侧椎板、椎间孔、侧块组织；B. 行后路颈椎骨母细胞瘤切除术正位；C. 行后路颈椎骨母细胞瘤切除术侧位；D. 术后5年随访时无明显复发征象
骨母细胞瘤的恶性潜能不易预测，大约15%的骨母细胞瘤手术后复发，尤其是行刮除术的患者，因此主张尽量行肿瘤广泛切除术，避免病灶内切除。对于年轻人而言，完整的切除或者En-bloc切除肿瘤，稳定平衡脊柱，是改善患者生存率的关键。Ramme等对1例骨母细胞瘤继发动脉瘤样骨囊肿患者，术前根据囊肿大小和部位来评估，制订了切除肿瘤稳定脊柱、延长生存率的方案，有效地减少了术后死亡率和复发率。En-bloc切除能有效地降低术后复发率，术后复发的高峰在1年左右，可以高达20%～30%。切除术后脊柱的融合和稳定，对于外科医师而言更是一个挑战。内固定的使用显得尤为重要，它可以防止患者术后出现因后方椎板结构切除所造成的进行性后凸畸形的发生和进展。25岁以前的年轻人出现后凸畸形的概率更高，这是因为处于生长发育期的脊柱不太成熟，椎板的切除、关节面的撕裂都可以加速后凸畸形的发展。
术后可行放疗，尤其是对术中无法实行边缘切除的病例，骨母细胞瘤恶变后有向骨肉瘤转变的倾向，呈侵袭性改变，局部复发率为10%～20%，它可以向远处转移。放疗可以减少没有完整切除或者有继续生长倾向性肿瘤的复发率。毋庸置疑，侵袭性骨母细胞瘤术后需要通过放疗来减少复发的风险，尽量减少放疗后发生恶变的发生。