第3节 脊柱骨软骨瘤
软骨瘤（chondroma）约占原发性骨肿瘤的5%，全身骨均可能发生，但手、足等部位短骨多见，脊柱发病率只占全部软骨瘤的4%。软骨瘤可为单发性和多发性，单发较多见，约占全部软骨瘤的90%，男女发病率约2 ∶ 1，好发年龄为30～50岁。多发性软骨瘤合并明显畸形最早由Ollier于1899年描述，因此又称Ollier病；而多发性软骨瘤合并软组织血管瘤称之为Maffucci综合征。软骨瘤根据病变可分为内生软骨瘤（enchondroma）和外生软骨瘤或骨膜软骨瘤（periosteal chondroma）两种：前者多见，病变位于骨髓腔内，多膨胀性生长；而后者病灶位于骨皮质或骨膜下，多外生性生长。脊柱软骨瘤可发生于椎体、椎弓根、椎板、棘突等任何位置，胸椎发病率略高。
一、 临床表现
脊柱软骨瘤大多生长缓慢，无明显临床症状或有轻度不适感。肿瘤向椎旁生长较大，侵犯椎旁软组织，可触及明显包块。脊柱畸形也是脊柱软骨瘤最常见的临床症状。病变侵入椎管或神经根管可压迫脊髓和神经导致相应的症状，但通常是缓慢的。多发软骨瘤病又以Ollier病或Maffucci综合征两种类型最多见，多发生于儿童时期，男女发病率基本相当。Ollier病是多发内生软骨瘤病并伴有明显的畸形，而Maffucci综合征和前者的主要区别是多发软骨瘤同时伴有软组织血管瘤。其他类型如混合性软骨瘤病（metachondromatosis）、遗传性软骨瘤病（genochondromatosis）等非常罕见。软骨瘤恶变多见于成年人甚至老年人，可恶变为软骨肉瘤、纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和骨肉瘤等，其中软骨肉瘤恶变最为多见，可占一半以上。恶变率一般很难统计，因为多数软骨瘤患者无症状、临床难以统计，有人推测单发软骨瘤恶变率约为4%，多发软骨瘤病恶变率更加高，可达10%～25%，甚至40%。多数软骨瘤恶变后可出现局部疼痛，因此四肢软骨瘤如突然出现疼痛而无病理性骨折应高度怀疑恶变可能，但软骨瘤恶变而无明显疼痛症状也时有发生。
二、 遗传学因素
多发性软骨瘤病的病因目前尚不完全清楚，多数为散发，但少数具有家族遗传倾向，可能和常染色体的某些基因突变有关，具有显性遗传倾向。有人研究发现，有些Ollier病可能和杂合体PTHR1基因突变有关。内生软骨瘤可能和软骨终板内的软骨细胞增殖分化失调有关。正常软骨终板中软骨细胞的增殖分化可受甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）以及Indian hedgehog（IHH）调节，PTHrP可抑制增生的软骨细胞分化，而IHH可促进软骨细胞增生。Hopyan等发现部分内生软骨瘤病患者PTH/PTHrP一型受体（PTHR1）变异现象，并通过转基因小鼠模型成功构建多发内生软骨瘤病模型。
三、 影像学特征
1. X线及CT检查 脊柱X线可发现较大且明显钙化的病变，但由于脊柱解剖结构复杂，小的病灶往往容易漏诊。而CT平扫不仅可以很容易地发现病灶，还可以精确地显示骨软骨瘤的位置以及和椎管、神经根管的关系。典型的骨软骨瘤CT特征为起源于宿主骨的骨性突起，基底较宽，瘤体内有和正常骨一样的骨小梁，尖端可见透亮的软骨帽，软骨帽内可有不规则的钙化影（图16-10A、B）。
2. MRI检查 骨软骨瘤可因肿瘤大小、骨髓多少以及软骨帽的钙化程度呈现出不同的信号特征。骨髓成分T1加权像显示为高信号，T2加权像显示中等信号。骨皮质在所有的序列均显示为低信号。软骨帽可因钙化程度不同显示不同的信号特点：T2加权像软骨帽钙化区显示为低信号，非钙化区显示为高信号；T1加权像显示软骨帽未钙化区为中等或低信号。T2加权软骨帽高信号提示软骨成分较多，肿瘤处于生长期，反之则提示软骨帽钙化，肿瘤处于静止期，软骨帽较厚超过10 mm则提示肿瘤恶变可能。骨软骨瘤增强MRI多无明显强化（图16-10C～E）。
3. 骨扫描 儿童等处于生长期的骨软骨瘤骨扫描结果常为阳性，而成人处于静止期的骨软骨瘤常为阴性。(https://www.daowen.com)
4. 骨软骨瘤恶变的表现 骨软骨瘤恶变多发生于30岁以上的成年人，本来处于静止期的骨软骨瘤突然加快生长，往往伴有局部疼痛症状；软骨帽厚度超过10 mm；软骨帽钙化灶密度变淡，钙化环残缺不全，边缘模糊或骨端出现不规则的骨质破坏；瘤体内出现透亮区；肿瘤向周围软组织内浸润生长、失去清晰的界限；软组织肿块形成。
四、 病理
1. 大体观察 典型骨软骨瘤分基底部和冠部两部分。基底部为骨性部分，与正常骨相连，为各种形态的结节状；冠部为软骨成分，厚度为2～10 mm。 儿童和青少年处于生长发育阶段，软骨厚度可达 3 cm。成年后软骨帽变薄，甚至缺如。如果成年人软骨帽厚度超过1 cm应考虑恶变可能。软骨帽表面可有薄层纤维膜与软骨帽紧密相连。带蒂的骨软骨瘤为管状或圆锥状，表面光滑或呈结节状；无蒂型骨软骨瘤多呈菜花状、半球状或蝶状。骨软骨瘤剖面可见软骨帽下具有正常骨小梁结构的骨松质和正常骨组织相通（图16-10F）。
2. 镜下观察 基底部主要为骨松质骨小梁，含黄骨髓或红骨髓，冠部为透明软骨成分，软骨帽表面覆盖有纤维组织。软骨帽的结构和骨骺软骨非常相似，接近表面的软骨较幼稚，而接近基底部的软骨分化较成熟。成年后软骨帽停止生长，可出现退行性改变，有时可见软骨内钙质沉着（图16-10G）。
骨软骨瘤病理检查的重要目的是了解其有无恶变，多数骨软骨瘤恶变均从软骨成分开始。肉瘤变的骨软骨瘤软骨帽软骨成分具有不典型的细胞核，且分裂象多见。
五、 治疗和预后
处于静止期且无症状的骨软骨瘤一般不需要治疗，但需定期复查，密切观察。当肿瘤生长压迫周围软组织引起明显疼痛等局部症状，或压迫脊髓、神经和血管引起明显的功能障碍时应考虑手术治疗。怀疑肿瘤恶变时需行广泛切除，术后根据病理性质考虑是否需要进一步辅助治疗。术前需行CT和MRI检查以明确肿瘤的部位、大小以及和周围血管、脊髓、神经等重要软组织的关系，以便于术前合理设计手术入路和方法。青少年儿童患者处于生长发育期，手术时需肿瘤瘤体、软骨帽、表面骨膜彻底切除，为减少肿瘤复发，还需切除肿瘤基底部部分正常骨组织。成年人因肿瘤已经没有增殖能力，因此只要囊内切除骨软骨瘤的顶部，解除局部症状和脊髓、神经压迫症状，残留部分瘤体及基底部一般也不会复发。当然，如果怀疑有恶变可能，应该严格实施囊外广泛切除，且尽量将瘤体和软骨帽、瘤囊整块切除，避免病灶碎屑残留体内造成日后复发可能。
骨软骨瘤大多预后良好，手术治疗复发率很低，上海长征医院对48例脊柱骨软骨瘤施行手术治疗，术后随访无一例复发。骨软骨瘤恶变后通常也是分化较好，相对恶性程度较低，因此早期手术彻底切除仍可获得满意的效果。