第2节 动脉瘤样骨囊肿
动脉瘤样骨囊肿（aneurysmal bone cyst, ABC）是良性、膨胀性、进行性发展的肿瘤样病变，其发病率占原发性骨肿瘤的1%～1.4%；脊椎ABC较为少见，占所有ABC的10%～30%，占脊椎原发性肿瘤的15%。WHO定义ABC为一种由大小不等充满血液腔隙组成的良性囊性损伤，分隔间隙的囊壁为含有纤维母细胞、破骨巨细胞和反应性编织骨组成的结缔组织。本病最早在1893年由Arsdale发现，当时被命名为骨化性错构瘤，1942年Lichtenstein和Jaffe将此疾病命名为动脉瘤样骨囊肿，以强调该疾病的临床表现、病理和影像学特征。本病的发病机制目前尚不清楚，甚至对ABC是否是一个独立疾病的意见尚不统一。Jaffe和Lichtenstein等倾向于ABC是其他原发性疾病的继发阶段，不是一个单独的疾病，Jaffe认为ABC是在原先骨骼病变基础上局部出血、骨质膨胀而形成，Lichtenstein则认为ABC是骨骼局部微循环异常和异常动静脉瘘导致的局部出血和骨质膨胀。而Ruiter和Tillman分别对105例和95例ABC患者进行的病理检查，没有发现有其他病变的证据。目前大多数学者倾向于将ABC分为两类：原发性ABC和继发性ABC，Oliveira等从细胞发生角度区别了原发性和继发性ABC。原发性ABC是一种间叶源性肿瘤疾病，2/3的患者中存在梭形细胞增殖，USP6或CDH11重排；而继发性ABC与原发性在形态学上非常近似，但不表达USP6和CDH11。原发性ABC病损具有ABC的典型特征，临床上没有发现有其他原发性病变存在，此类ABC临床上少见，但也有些学者认为原发性ABC的原发病变就是骨巨细胞瘤；后者有明确的原发病变，其中最常见的原发疾病是骨巨细胞瘤（19%～39%），其次是成骨细胞瘤、血管瘤和成软骨细胞瘤。
一、 临床表现
大于70%的原发性ABC患者年龄小于20岁。该脊柱ABC多发于腰椎（40%～45%）和颈椎（30%），女性患者略多，有遗传倾向。主要临床表现为疼痛和（或）局部肿胀、局部包块，这些症状常常持续6个月以上；疼痛主要表现为病变部位的局部疼痛或一侧肢体疼痛，夜间痛比较常见；10%以上的患者会出现脊柱侧弯或后突畸形；脊椎病损会出现脊髓和神经根受压等神经损伤体征，主要为肢体肌力的下降、感觉过敏或感觉减退等；脊椎的病理性骨折不常见。对于多发性ABC，其中95%会伴有邻近脊椎的病损。典型脊椎ABC常侵犯脊椎的后柱结构，如棘突、椎板、椎弓根，其中75%的病变会扩展到椎体，但是单一椎体ABC在临床上少见。多数原发性ABC为良性活跃性病损（良性肿瘤2期），偶尔有些病损表现为良性侵袭性病损（良性肿瘤3期），这些病损容易误诊断为骨 肉瘤。
继发性ABC的临床表现反映了原发病变的特征，可同时存在原发病损的临床表现。它常与一些病损，如骨巨细胞瘤、成骨细胞瘤、血管瘤、成软骨细胞瘤、孤立性骨囊肿、嗜酸性肉芽肿等相互 混淆。
二、 辅助检查
原发性ABC好发于腰椎，其次为颈椎和胸椎。主要侵犯脊椎的后柱结构，很少单独侵犯椎体。典型的脊椎原发性ABC的X线表现：溶骨性、膨胀性、气球样改变，外周骨皮质变薄，骨皮质可以连续或中断，部分病损有骨膜反应和反应骨生成（图17-2A、B）。Scully和Dabska等按照X线表现将ABC分为4期：初始期、活跃期、稳定期和愈合期。初始期的病损表现为边界清晰的骨质疏松病灶，伴有间断性的骨膜反应；活跃期病损迅速增大，进行性侵蚀骨质，形成典型的气球样、膨胀性病灶；稳定期病灶表现为泡沫样改变，骨质成熟形成周边硬化带，病灶体积维持不变或增大速度明显减慢；愈合期中病损区进行性钙化和骨化，整个病灶区成为一个致密的骨块。
放射性骨扫描显示原发性ABC病损周边放射性核素摄取增加，而中央区核素摄取很少有增加，这种表现可能与ABC边缘有大量的新生骨形成，而中央区血管明显减少有关。继发性ABC的放射性骨扫描的表现反映了原发性病损的特征。
对于脊椎ABC，CT检查具有重要的价值。能清晰地显示病变对骨皮质破坏的程度及范围，并能很好地评估脊柱的稳定性，为手术方案的制订提供依据。CT显示ABC边界清晰，骨皮质连续，部分出现骨皮质中断，病灶内部显示为低密度的病损区，并有液-液平面出现，当改变体位时，液-液平面会消失，恢复原体位时，会再次出现液-液平面。脊椎旁软组织包块显示有清晰完整的边界，表明软组织包块有完整的骨膜包裹（图17-2C）。
MRI检查可以提供更为详细的脊椎病损的解剖学和影像学资料，能明确病损对脊髓、神经根以及周围软组织的影响（C22-27-28）。ABC常见的MRI表现为T1WI低信号包裹的脊椎和椎旁软组织病损区，其中有许多分割的小室样结构和不同信号的液-液平面，病灶内信号强度不一，由于ABC病损中含有大量的血液，因此病损的MRI特征主要表现在T1加权像，在低磁场MRI检查的T1加权像显示病灶为高信号改变；高磁场MRI检查中T1和T2加权像信号变化不定，这种变化反映了病损中出血时间的长短。急性出血拥有长T1弛豫时间，显示低的T1加权像信号；数天后由于血红蛋白的氧化，降低了T1弛豫时间，增加了T1加权像的信号强度（图17-2D）。
三、 病理
虽然病理诊断是最后确诊的依据，但是如果有典型的影像学变化，一般在决定治疗方案前不必要行穿刺活检。对于疑似继发性ABC的病患，建议要通过活检明确病理诊断，尤其是考虑行非手术疗法的病例。
图17-2 C5椎体及附件动脉瘤样骨囊肿（22岁男性患者）
A. X线侧位片示C2椎体膨胀性囊状透亮影，边缘硬化；B. MRI矢状面T2加权像示高信号囊状肿块，有小叶分隔；C. MRI矢状面T1加权像示低信号；D. MRI横断面T2加权像显示液平；E. CT示C2椎体及附件呈膨胀性骨质破坏，皮质变薄，囊内中等密度，有小叶状硬化分隔；F. X线正侧位片示C2椎体及附件动脉瘤样骨囊肿全椎节切除前路植骨改良钛网联合后路椎弓根螺钉内固定术后
手术中ABC病损区的骨膜反应，骨壳外很少有反应，软组织很容易从病灶上剥离，病损含有分割成小室样的空腔，内有大量血液成分，病损的腔内衬壁结构和形态类似色素性绒毛结节性滑膜炎形态，容易剥离。
镜下组织学特征是含有良性梭形细胞基质，多核巨细胞和含铁血黄素弥散在基质中，多核巨细胞的细胞核为圆形空泡样，与基质细胞完全不同，巨细胞的胞质中可有大量的含铁血黄素。病损组织中充满血管池，血管池呈分叶状分布，其间弥漫大量扩张的毛细血管，这些大的血管腔壁中没有平滑肌和弹性纤维成分，血管池的衬壁不含有扁平细胞，含有病损组织。可见明显有丝分裂相，80%的病损在每10个高倍视野中有1～3个核有丝分裂相存在。部分病损中含有黏液成分，其主要分布在钙化的基质周围（图17-3）。(https://www.daowen.com)
实质性ABC是典型ABC的变异。其大体显示为实质性、颗粒性病损，其中夹杂有出血区域，镜下显示大量增生的梭形、圆形的成纤维细胞和纤维组织细胞，以及岛状分布的类骨基质和骨，有大量的骨巨细胞，骨巨细胞增生活跃，在不成熟区域有较多的核有丝分裂相。
原发性ABC很难与骨巨细胞瘤相鉴别，主要通过患者的年龄、病损的部位、病损的影像学特征进行大体鉴别。镜下鉴别包括：ABC含有大量的充血囊腔，而骨巨细胞瘤不具有；ABC缺乏组织细胞和泡沫细胞，其中多核巨细胞较小，核也较小，但含有较多的含铁血黄素。
图17-3 脊柱动脉瘤样骨囊肿光镜下病理（HE染色，右100×，左200×）
四、 鉴别诊断
1. 单纯性骨囊肿（UBC） UBC与ABC的常见发病类似，两者穿刺吸出液相近，无明显特异性。同时，在部分病例中，两者存在相关性。相较于UBC，ABC侵袭性特征更加显著，病灶壁较薄，呈膨胀性生长。原发性ABC与创伤性UBC较难鉴别。镜下UBC或可见其典型的水泥样不规则物质，而淡蓝色纤维软骨区域则更提示ABC可能。
2. 毛细血管扩张型骨肉瘤 ABC须与毛细血管扩张型骨肉瘤鉴别。镜下，毛细血管扩张型骨肉瘤可见异形细胞、核分裂相及更多不规则的骨基质，且有必要对整块活检组织进行仔细鉴别。此外，利用荧光原位杂交可发现在原发性ABC中USP6分布，以此鉴别。
3. 骨巨细胞瘤（GCT） 可依靠免疫组化染色行GCT与ABC的鉴别。通常，GCT可发现P63染色强阳性。
4. 其他 脊柱ABC还需与嗜酸性肉芽肿、骨肉瘤及其他恶性肿瘤鉴别。此外，实性ABC还需与硬化性纤维瘤（NOF）鉴别。
五、 治疗
原发性ABC预后良好，有自愈倾向，临床上对于无症状、不发展又不影响脊柱功能以及没有神经、脊髓压迫症状的患者可以暂时观察，定期随访。有学者将乙醇（酒精）和植物蛋白（adamsbaum）、降钙素（szendroi M）、降钙素和甲泼尼龙（甲基强的松龙，lcdr merrill）直接注入病灶，疗效满意。近期，Varshney等报道了病灶内注射聚乙二醇单十二醚polidocanol（aetoxisclerol®）硬化治疗，临床实验表明疗效与手术治疗相当，且有报道称可成功用于侵袭性ABC。此外，考虑到ABC及骨巨细胞瘤间的相关性，有研究表明迪诺单抗（denosumab）亦可有效控制ABC。该病的放疗相对有效，但有诱导恶变的可能。因此仅限于反复复发的ABC或其他治疗无效等特殊病例。
虽然脊柱ABC为一种良性病变，但是该病患的侵袭性特点经常能给患者带来灾难性的后果，脊柱ABC患者中，文献报道约有20%的患者发生病理性骨折，而产生对脊髓或神经根的压迫。因此对于有轻微症状的脊柱ABC患者，应该早期采取外科干预治疗。常规的治疗方法是手术切除病灶组织，这包括完整病灶包膜内切除和病灶包膜外整体切除，前者的传统治疗方法一般采用囊内刮除和骨移植，为了减少病变术后复发，很多学者尝试采用多种辅助治疗，包括骨水泥填充、在囊腔内涂抹苯酚（石炭酸）和高浓度乙醇、磨钻打磨囊壁等，但是该类手术治疗的复发率为10%～60%，近期有报道称采用氩离子凝固技术配合囊内刮除，明显降低了术后复发率，但是样本量较小，还需要长期大样本临床疗效观察。病灶外病损整块切除能大大降低复发率已经逐渐成为脊柱肿瘤外科的共识。如果手术中脊椎结构破坏严重，影响脊椎的负重功能，应该进行脊椎重建手术，融合和固定病损区域，以稳定脊椎，恢复脊椎的正常功能。对于儿童患者而言，手术治疗同样适用，但重建需充分考虑脊柱的生长发育潜能，避免出现术后脊柱畸形。手术中病灶切除时植骨与否和病灶复发没有相关性。由于脊椎的解剖结构复杂，病损区有大量的出血，临床上要完全做到病灶包膜外整体切除有时很难实施，因此Pagepopulos等建议采用手术前选择性动脉栓塞、手术中刮除病灶和植骨的方案进行治疗。
选择性动脉栓塞可以用于手术前辅助治疗，也可以单独使用治疗ABC，近期Boriani等报道对无神经压迫及脊柱相对稳定的脊柱ABC患者采用栓塞治疗，亦取得满意疗效。对于颈胸段和胸腰段脊柱原发性ABC使用选择性动脉栓塞要慎重，此两处为脊髓血供危险区域，局部血管的栓塞可能导致脊髓血供减少，出现脊髓损伤。放疗对于脊柱原发性ABC不建议使用，一则原发性ABC多数发病在青少年，二则放疗有明显并发症（放射性脊髓损伤、ABC放射后肉瘤样恶变等）。Charles等将放射性核素凝胶直接注入ABC病灶治疗原发性ABC，疗效满意，但这种方法使用例数少，尚无法判断其临床疗效和并 发症。
脊柱ABC的治疗后复发率为10%～40%，而接受手术完整切除病灶的患者复发率极低。该病复发90%发生于治疗后2年内，因此2年的随访期是最短的随访时间。同时建议对所有患者进行5年的随访，对于进行放疗治疗的患者，要求终身随访。
对于继发性脊椎ABC，首先应该根据原发病变进行治疗。在整理分析上海长征医院骨巨细胞瘤继发ABC的病例后，笔者认为，此类患者肿瘤术后极易复发，因此初次手术效果至关重要，建议行扩大范围的激进完整切除，以有效降低术后肿瘤局部复发概率。