第1节 脊柱血管瘤
脊椎血管瘤是较为常见的骨及其附属组织的良性肿瘤样病变，其发病率有随年龄增加而增高的趋势。在脊柱中其发生率依次为胸椎、腰椎、颈椎和骶椎，以T3～T9发生率最高。
一、 临床表现
脊柱血管瘤可发生于任何年龄，最小13岁，最大的为70岁，女性的发病率略高于男性，其占脊柱肿瘤的2%～3%。大多数病变无临床症状，Daphlin报道了47例有症状的患者（共在3 981例血管瘤中），症状出现率为1.2%，Jacobson的统计结果是0.9%的患者有症状。实际发病率可能更高，在一项大宗尸检报道中，约12%脊柱标本发现有血管瘤，80%～90%的脊柱血管瘤是单发病变，10%～20%为多椎体受累，且病椎可为跳跃式发病。
由于脊柱血管瘤生长缓慢，可在生长过程中静止或退化，故可长期不出现症状。可能有四种原因会引起症状：病理性骨折、出血、扩张的软组织肿瘤以及椎体的不稳定。有症状的脊柱血管瘤常发生于30～40岁，病变常位于椎体前部，尤以胸椎 多见。
症状性血管瘤的主要症状有：① 疼痛：患者感觉背部疼痛，可以持续，也可以间断发作。疼痛多不严重，可以存在多年，一般与活动无关。多数患者存在患椎棘突压痛、叩击痛，这是诊断脊椎血管瘤的临床特征表现之一；② 放射性疼痛：病变位于胸椎者，可有一侧或两侧的胸部放射痛，在腰椎者可有腹部放射痛；③ 神经功能损害：主要是脊髓、神经压迫症状，表现为放射痛下肢麻木、无力，甚至截瘫。其特点是缓慢地逐渐加重，极少为急性并多为不全瘫。有神经功能损害的肿瘤更多见于胸椎，有大的软组织肿块，较其他部位血管瘤更具膨胀性改变。Heyd曾总结40年的84例症状性血管瘤，97.6%（82/84例）表现为局部或放射性疼痛，28.6%（24/84例）有脊髓受压引起的神经功能障碍、瘫痪。
二、 影像学特征
1. X线 如果粗大的骨小梁纵行排列，X线片上椎体表现为栅栏状；如果残留的骨小梁不规则、交叉排列，X线片上椎体表现为网格状（Jail bar征）。也可以出现栅栏状和网格状的混合型。约1/3的病变可通过X线片发现。在X线片上骨皮质无破坏；椎间盘完整、不受累，骨椎间隙正常；不同于转移瘤，椎体塌陷不常见。病变多位于椎体部分，约有40%的病变会累及后侧或全脊椎病变。Healy报道1/3的脊椎血管瘤是多椎体累及的，最多见可达5个及以上椎体。
2. CT 残留骨小梁增粗，呈稀疏排列的高密度粗点，在CT轴状位上表现为具有特征的“网眼状”改变，可称为“蜂窝征”或“圆点征”（图18-1）；在冠状位和矢状位重建可呈“栅栏状”表现。椎体的外形正常或略膨胀，骨皮质变薄，可显示病变的范围，偶可见椎旁软组织肿块。
图18-1 脊椎血管瘤CT表现
3. MRI 可以评价或预测脊椎血管瘤的生物学行为。无症状血管瘤的病变通常位于腰椎，少数也可累及其他部位的脊椎，且一般只累及椎体，T1WI为高信号，T2WI也为高信号；有症状性血管瘤病变通常位于胸椎，全脊椎受累，病变累及整个椎体并突入椎弓根和神经弓，T1WI低信号，T2WI为高信号。由于残存增粗的骨小梁为低信号，MRI的T2WI时出现高信号并混杂有点状低信号区的斑点样影像，称为“斑点征”（图 18-2）。
图18-2 症状性脊椎血管瘤MRI表现
MRI可以显示骨外病灶扩展情况，软组织肿块可以扩展到椎旁，亦可以累及后侧的竖脊肌，如果累及椎管内可以压迫脊髓或者马尾。由于血管瘤的主要组织为血管内皮，其内为血液，瘤体较软，在椎管内后纵韧带即可对瘤体产生阻挡而形成“双乳征”（图18-3）。MRI增强扫描可见明显的强化，无动静脉瘘。
4. 动脉造影 血管瘤的供应血管通常是肋间动脉，造影可显现扩张的血管丛。由于脊椎血管瘤是一种良性的血管分化，由新生的血管组成，故无动静脉短路。血管腔为毛细血管、静脉或者两者兼有之，结构却是正常的。这种组织结构在动脉造影中表现的特点为：明显的造影剂浓聚，无早期的静脉回流，有别于动静脉瘘畸形高回流率。动脉造影术使脊椎血管瘤栓塞治疗或者术前栓塞成为可能。
图18-3 MRI显示“双乳征”
三、 病理
1. 肉眼 肿瘤为骨皮质所包裹，骨表面可有较粗的骨嵴，骨皮质变薄而软，色紫红，肿瘤本身无包膜。骨小梁的数量减少，骨小梁的间隙加大，残留的骨小梁对肿瘤反应增粗、硬化，骨小梁和骨吸收形成蜂巢样结构，这是脊椎血管瘤影像学表现的基础。切面可见海绵状小窦，其中充满血液和血栓，血栓可机化，有时可形成所谓静脉石。
图18-4 毛细血管型血管瘤
图18-5 海绵样血管瘤
2. 镜下 根据病变的血管特点，可以分为毛细血管型、海绵样和静脉型血管瘤。毛细血管型血管瘤由大量毛细血管床和大的滋养血管组成，血管内皮由小的、扁平、形状相仿的内皮细胞组成（图18-4）；海绵样血管瘤是由较多的、大的、薄壁、扁平的内皮细胞组成（图18-5）；静脉型血管瘤是小的、壁厚，有较大滋养血管。动脉瘤样骨囊肿有时与血管瘤相似，但前者出血区域没有内皮细胞，而常出现纤维细胞、反应骨及多核巨细胞。此外，血管瘤与动脉瘤样骨囊肿的显著区别是：血管瘤不存在动静脉瘘，而动脉瘤样骨囊肿会有数量不等的动静脉瘘。
综上所述，脊柱血管瘤是一种肿瘤样病变，而非真性肿瘤。其病理组织学特点可以归结为：① 血管瘤样畸形、增生；② 单层内皮细胞；③ 血管间是脂肪样骨髓组织。
四、 鉴别诊断
脊柱血管瘤应与转移性肿瘤、结核及骨巨细胞瘤相鉴别。血管瘤也可能与椎体转移性肿瘤相混淆，与转移瘤相区别的是，椎体血管瘤没有骨皮质的破坏，椎体转移瘤可以有椎体塌陷，转移瘤常破坏脊椎的椎弓根，多发转移性脊柱肿瘤可呈跳跃性改变，脊椎血管瘤骨扫描可显示为冷区。
椎体血管瘤可见椎旁软组织阴影，软组织阴影代表血管瘤椎旁软组织扩张。脊柱结核同样可导致椎旁软组织团块，与血管瘤不同的是：结核常伴椎体塌陷，在塌陷前常有椎间隙高度的下降和椎体前方的破坏出现。垂直样的栅栏结构不会出现在结核椎体中。
五、 治疗
脊椎血管瘤的病理组织学分型对临床治疗没有指导意义，为此，1986年，Leredo提出了脊椎血管瘤的临床分类，根据有无临床症状分为无症状性血管瘤和症状性血管瘤。无症状性血管瘤约占99%，症状性血管瘤占1%左右；而症状性血管瘤又可分为疼痛性脊椎血管瘤和压迫性脊椎血管瘤，疼痛性脊椎血管瘤只表现为疼痛和（或）放射痛，压迫性脊椎血管瘤有脊髓或者马尾神经受压造成的神经功能 损害。
在影像学评价脊椎血管瘤，产生症状者通常有以下六个特点：① 发生于胸椎，特别是T3～T9；② 病变累及整个脊椎；③ 累及神经根弓，特别是椎弓根；④ 不规则、蜂窝状改变；⑤ 骨皮质膨胀、不连续；⑥ 邻近软组织肿块。对于无症状性血管瘤无需治疗，只要告知患者定期随访。而对于症状性血管瘤，根据其是疼痛性或者是压迫性来选择需要的治疗方法。
（一） 疼痛性脊椎血管瘤的治疗
疼痛性脊椎血管瘤不伴有神经损害的患者多选择经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术、经皮局部注射脱水乙醇等微创方法，其中以经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty, PVP）最为常用。
1. 经皮椎体成形术 1984年，Deramond等首先应用PVP治疗疼痛性脊椎血管瘤，目前，PVP已成为治疗单纯疼痛性脊椎血管瘤首选治疗方法。PVP的作用机制尚未完全明确，机械性、血管性、化学性、放热性等因素可使肿瘤坏死及感觉神经末梢破坏，微稳定的固定作用也可以起到止痛作用（图18-6）。
（1） 皮肤切口：在局部麻醉后，用11#刀片于穿刺点作一小切口，切开皮肤、皮下组织和腰背筋膜，小切口一是便于穿刺针进入皮肤；二是穿刺针进入后由于皮肤和筋膜对穿刺针的限制减少，有利于穿刺针的尖部感觉到骨面的形态，如关节突关节等，有利于利用手感确定穿刺点。
（2） 穿刺针入路和位置：目前有三种常用入路：经椎弓根入路、经肋骨椎体间入路和椎旁入路，其中以经椎弓根入路最为方便和安全而成为首选入路。Laredo总结穿刺的要点：斜面针穿刺、首选椎弓根入路、双侧注射优于单侧、胸腰段皮肤进针点向头侧和椎体外缘偏约5 mm、针端尽量靠近终板、椎弓根骨皮质进针点准确防止针道渗漏、在侧位为越过椎体后壁之前正位上针端不要跨过椎弓根内侧壁、因椎体为圆形正侧位针端在椎体内也可能穿破前侧的骨皮质。
图18-6 腰椎经皮球囊扩张+椎体成形术(https://www.daowen.com)
（3） 静脉造影与活检：在注入骨水泥前，最好进行椎体静脉造影，以排除穿刺针是否直接进入了椎体周围静脉丛，同时观察造影剂是否限定在椎体内，了解椎体后壁的完整性。可手推5 ml欧乃派克，以每秒2帧的速度在正侧位采集图像。造影剂迅速进入腔静脉和（或）椎体周围静脉，而治疗的椎体内却无可见的造影剂，表明穿刺针的尖部与主要静脉直接相通，需要调整穿刺针的位置。确认穿刺针的位置正确后，即开始注射治疗。如果需要进行穿刺活检，选用目前多种可选用的活检针通过套管针管获取组织。
（4） 血管性渗漏的处理：脊椎血管瘤静脉回流较正常快，增加了PVP时灌注剂及骨水泥单体沿静脉回流扩散的机会，有发生血压骤降、肺栓塞等并发症的危险。如果静脉造影时显示造影剂迅速、直接进入椎体周围静脉丛，穿刺针的尖部应当是前进，而不是后退。因为针道已经与静脉形成贯通，即使将穿刺针向后退出一些，造影剂将继续进入相通的静脉系统。
手术中常用明胶海绵，用手术刀片将其刮成明胶海绵丝，一般需用数块明胶海绵的丝状物，放入20～40 ml欧乃派克中，抽到20 ml注射器内，向椎体灌注欧乃派克和明胶海绵丝混合物，直到造影剂不向椎体周围静脉渗漏为止。然后向病椎内注入骨水泥灌注剂。采用明胶海绵注入后止血有效表现为两点：一是造影剂不向椎体周围静脉流注；二是穿刺针的尾端不再有血液流出。
（5） 影像增强器的使用：PVP的三个适应证分别是骨质疏松性骨折、脊柱转移瘤和脊椎血管瘤。脊椎血管瘤与前两者在使用影像增强器上的不同是：骨质疏松性骨折和转移瘤多有椎体的形态改变，容易定位病椎，而脊椎血管瘤很少出现椎体形态的改变；另外，脊椎血管瘤多在上胸椎，骨质疏松性骨折和转移瘤则多位于胸腰段和腰椎，可以从尾侧方便地定位病椎。因此，在脊椎血管瘤应用影像增强器时应有所注意，最好分别从头端和尾端分别定位一次，以免病椎定位错误。
（6） 骨水泥灌注：在影像增强器监视下进行注射时，应特别注意硬膜外间隙、椎管和椎体周围的静脉。侧位更好，但仅限于最初的一侧，因为一侧不透光的骨水泥可影响在侧位上观察整个椎体。所以在对侧注射时建议采用正位观察，但应随时观察侧位，保证没有硬膜外间隙的渗漏。
（7） 临床疗效：Cotton等统计258例PVP中脊椎血管瘤，90%以上的患者疼痛消失或明显减轻。Guarnieri报道了其在2003年1月至2007年12月间收治的24例（36个病变）患者采用了椎体成形术治疗，病变的位置：颈椎2处、胸椎10处、腰椎24处。所有患者诉有疼痛，药物治疗不能缓解症状。该组患者可以分为两类：无侵袭性征象18例，MRI有侵袭性征象的4例，有椎管压迫的2例；胸、腰椎的病变单侧注射16例，双侧6例，颈椎的前外侧入路，推开颈动脉鞘，仰卧位进行。采用MRI和（或）增强MRI评价血管瘤的侵袭性，定义血管瘤的侵袭性表现为：① T1WI低信号，T2WI高信号并能增强；② 椎管内有软组织；③ 骨皮质有破坏。该组患者随访4年，疼痛症状在24～72小时均完全缓解，在4年随访中，未发生病椎和邻近椎体骨折。
脊柱血管瘤多发生于椎体，但也可累及全脊椎，Fuwa报道了1例主要累及椎弓根及椎板的疼痛性脊椎血管瘤的病例，42岁的女性，逐渐加重的胸背疼痛2年，常规的疼痛治疗无效，VAS评分为5分，并逐渐感觉到躯干的不稳，治疗前VAS的评分达到了10分，如无辅助已无法行走。T10椎体有压痛和叩击痛，X线平片显示：右侧椎弓根为占状。MRI显示：病变主要位于T10右侧椎弓根，右侧椎体后侧部分、椎板、横突也可见病变，T1WI、T2WI明显的高信号，表明有脂肪成分，增强扫描病变明显、均匀强化。CT扫描椎弓根膨大，骨小梁稀疏，残留的垂直骨性网状结构增粗。椎弓根骨皮质局限成角表明有骨折。采用经皮椎弓根椎体成形术，椎体后部注入1 ml的骨水泥，然后将穿刺针后撤，再将1.5 ml的骨水泥注入椎弓根、椎板和横突中，术后CT扫描可见骨水泥分布均匀，有少量的椎管内静脉渗漏。1天后VAS评分降到1分，术后6个月VAS评分仍为1分（图18-7）。
2. 经皮椎体后凸成形术 经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP）是在PVP的基础上发展而来的脊柱微创技术，但是目前应用较少。与PVP相比有以下两个优势：① 降低骨水泥渗漏的风险，PVP骨水泥渗漏最高达到65%，而PKP则低于10%；② 恢复椎体高度有一定的优势。
尽管PKP有以上两方面的优势，但对于单纯疼痛性脊椎血管瘤仍主张应用PVP，考虑原因如下：① 脊椎血管瘤骨小梁稀疏，PVP时灌注剂较稀，容易在病灶内弥散而充满整个椎体，PKP时先在病灶内造成空腔，向空腔内注入灌注剂，灌注剂较黏，与周围组织界面较PVP明显，远期效果尚待观察；② PVP时灌注剂在病灶内弥散可使病灶内组织缺血性坏死，并破坏周围感觉神经末梢，PKP时灌注剂充填整个空腔内，对周围肿瘤细胞的杀灭作用不如PVP；③ 脊椎血管瘤无明显的压缩骨折及后凸畸形，不必人为造成周围骨小梁压缩骨折；④ PKP手术创伤较PVP大。基于上述四个原因，尽管PVP有渗漏的风险，但还是建议选择PVP治疗疼痛性脊椎血 管瘤。
图18-7 疼痛性脊椎血管瘤采用PVP病例
A. CT扫描椎弓根膨大，骨小梁稀疏，残留的垂直骨性网状结构增粗；B. 椎弓根骨皮质局限成角表明有骨折；C. 术后CT扫描可见骨水泥分布均匀，有少量的椎管内静脉渗漏，1天后VAS评分降到1分，术后6个月VAS评分仍为1分
由于颈椎的解剖与胸椎和腰椎有明显的差异，如椎体较小、椎弓根细、有椎动脉以及椎旁重要器官（血管、神经、气管和食管）的存在，在进行经皮椎体后凸成形术时的入路应考虑病变在颈椎的节段。颈椎经皮椎体后凸成形术根据病变的节段分为：经口咽入路（上颈椎）、前外侧入路，前外侧入路包括颈动脉鞘前（中段颈椎）、颈动脉鞘后（下段颈椎）、经椎弓根入路。另外，脊椎血管瘤很少累及颈椎，尸检显示脊椎血管瘤颈椎的发生率在5.5%左右，具有症状的血管瘤发生率更低。
2008年，Zapalowicz报道1例C7疼痛性脊椎血管瘤采用PKP的结果，患者女性，49岁，反复颈部疼痛数年（VAS 8分），上肢麻木并伴有经常头痛，颈部活动时疼痛加重，C7棘突有压痛。影像学检查诊断为C7脊椎血管瘤。因没有神经功能障碍和椎管内压迫，加之患者拒绝，故未选择开放性手术，同时由于病变节段处于甲状腺的水平以及考虑到放疗可能的并发症，也没有选择放疗。鉴于C7椎体后壁不连续，为防止骨水泥向椎管内渗漏，采用影像增强器引导下，仰卧位、颈动脉鞘后方胸锁乳突肌前缘的前外侧入路，球囊进入椎体内2～3 mm撑开，注入1.5 ml骨水泥，术后第二天症状完全缓解，随访13个月时未出现疼痛（图18-8）。
PKP也有应用于骶骨血管瘤的报道。Atalay报道1例74岁女性，主诉为骶部疼痛顽固性疼痛7天，VAS为9分，影响行走功能，MRI显示：S1左侧病变，考虑为转移癌，全麻仰卧位下，首先在影像增强器下确定S1的左侧椎弓根，球囊导针通过左侧椎弓根进入S1，将球囊置到左侧椎体部分，球囊充起到200PSI，保持10分钟，取出球囊后注入骨水泥。术后疼痛即可消失，病理组织学证实为血管瘤。
3. 经皮注射脱水乙醇（酒精） 由于乙醇潜在的硬化剂作用和相对的良性代谢过程使其可以作为一种有效的栓塞剂。但相比于其他液体栓塞剂，乙醇流入其他区域造成正常组织坏死而引起的并发症更为严重。在脊椎血管瘤毛细血管间隙内注入脱水乙醇（含水量小于1%），促使毛细血管内血栓形成并破坏其组成部分，使瘤体硬化并恢复椎体强度。血流阻断后，病变椎体体积缩小，可以减轻对脊髓和神经根的压迫。过量注射乙醇可引起椎体无菌性坏死，引起椎体病理性骨折，因此注射的用量不超过15 ml，可以达到治疗效果。
图18-8 疼痛性血管瘤采用PKP病例
A. X线片：C7椎体典型粗糙、垂直条纹状改变；B. CT扫描显示：C7椎体内增粗的骨小梁，椎体后侧骨皮质不连续；C、D. MRI：C7椎体内T1WI和T2WI均为高信号，无硬膜囊受压；E、F. 正位和侧位影像增强器显示：球囊位于C7椎体中心，深度为2～3 mm，为避免出血未进行活检，球囊破坏增厚的骨小梁而形成一空腔；G、H. 术后CT显示：骨水泥填充良好，椎管内有少量渗漏，矢状面重建CT显示：骨水泥从上终板到下终板均有填充
4. 局部放射治疗 放射治疗是脊椎血管瘤常用的方法之一，最早由Bailey于1929年报道。由于脊椎血管瘤邻近脊髓，普通放疗中脊髓受量相当于靶区处方剂量，因此，脊椎血管瘤放疗具有明显的剂量-效应关系及剂量限制性。放疗剂量小于10 Gy时无效，大于40 Gy容易引起脊髓坏死。局部放疗可引发肿瘤恶变，发生率为0.6%～0.9%；而且可造成放疗性坏死及脊髓炎，目前单独放疗应用很少，只作为采用其他治疗方法后的一种辅助治疗方法。
5. 动脉栓塞治疗 动脉栓塞与手术相比可以减少术中出血，比放疗安全。部分患者局部解剖学异常可能影响应用动脉栓塞，而且栓塞后疼痛缓解率较低。另外，血管造影术可能错误显示病变供血血管，特别对于好发于胸椎的脊椎血管瘤使用栓塞术较为危险。目前，动脉栓塞术主要用于全脊椎切除术前栓塞，可以减少术中出血。
（二） 压迫性脊椎血管瘤的治疗
脊椎血管瘤为良性病变且多数局限于椎体内，部分患者其病变可以累及全脊椎包括椎体、附件，出现脊髓及神经根压迫征象，这种压迫性脊椎血管瘤好发于胸椎，颈椎和腰椎较少见，多为缓慢发病，急性脊髓压迫在妊娠晚期或腰背部轻微创伤时发生，造成神经损伤包括以下四个机制：① 病变椎体膨大向后移位引起椎管狭窄；② 瘤体突破椎体向椎体外生长，常侵及横突、椎弓根及硬膜外间隙等；③ 椎体骨折引起部分椎体或瘤体向后移位；④ 肿瘤出血进入硬模外腔。当出现脊髓压迫神经功能损害时，手术是唯一的治疗方法，可以缓解脊髓压迫，恢复神经功能。
1. 全脊椎切除重建术 该方法适用于伴有严重压缩骨折、术后复发、侵袭性脊椎血管瘤者。单纯全脊椎切除术，术中出血较为凶险。卢旭华等报道1例T4脊椎血管瘤，采用单纯椎体切除术，三次手术出血分别为6 000 ml、15 000 ml、5 500 ml，虽然术后6个月患者恢复正常生活，单纯手术切除脊椎血管瘤风险较大，应该慎重考虑。
术前选择性动脉栓塞是控制出血的最常用方法，但文献报道约有60%患者术前造影时可以显示肋间动脉，而其余患者由于局部血管畸形、肋间动脉发育不良等原因造成术前造影难以发现肋间动脉，特别是在上胸椎肋间动脉的变异更是多见。
Acosta报道了10例侵袭性脊椎血管瘤（Enneking分期3期），术前常规进行动脉造影栓塞，行病灶内肿瘤切除360°椎间cage植骨融合联合后路椎弓根内固定术。术中平均出血2 100 ml（800～5 000 ml）。 6例采用2期前路和后路手术入路，4例1期单纯后路经椎弓椎体切除术，所有患者均达到完全的肿瘤切除，术后6个月VAS评分为3.1分（术前为7.2分），神经功能基本恢复正常。这10例患者的平均年龄为53岁（26～73岁），有6例有神经功能障碍，10例均有背痛，3例曾手术后肿瘤复发：椎板切除开放椎体成形术1例、椎板切除后路融合术1例、经椎弓根椎体切除前后路融合1例。10例病变均位于胸椎，除1例复发者累及3个节段的胸椎外，其余均为单胸椎发病。图18-9显示的是本中心一例典型的侵袭性脊椎血管瘤整块切除后钛网-钉棒系统固定，随访10个月疼痛感完全消除，神经功能基本恢复正常。
Shinozai报道1例颈、胸结合部（T2）脊椎血管瘤采用后路固定前路切除重建的效果。患者为27岁女性，怀孕7个月后出现双下肢瘫痪和二便功能障碍，MRI检查显示：T2脊椎血管瘤并向椎管内突出。行T1～T3单纯椎板减压术后神经功能只有少许改善，术后病理诊断为：毛细血管型血管瘤。术后2个月患者仍有双下肢和二便的功能障碍，MRI显示脊髓仍有明显的受压，动脉造影血运丰富。采用明胶海绵栓塞肿瘤的供养动脉后行开放性手术。患者首先采取俯卧位，扩大椎板切除范围，切除T1～T3的椎弓根，经椎弓根切除肿瘤。行C7～T4固定融合。然后将患者翻身行前侧入路。上部胸骨切除，显露膨大的T2椎体。切除椎间盘、T2椎体并进行广泛脊髓减压，自体髂骨重建切除的椎体，考虑后侧已有足够的固定，故前路未行钢板固定。手术出血量为2 200 ml。术后MRI和CT显示95%肿瘤已切除，脊髓减压充分，椎体稳定。术后患者的神经功能逐渐地恢复，术后2个月时已有部分运动功能，排尿和感觉功能完全恢复，术后3个月时已可以独立行走，末次随访时神经功能已经完全正常，术后2年再次生育。该例患者表明：脊椎血管瘤突出到硬膜外造成的不完全神经功能障碍，即使延迟手术或者较为严重时，也可以手术恢复。症状性血管瘤有时发生在怀孕期间，主要在怀孕的后3个月，血流量、静脉压和激素的变化可能是诱发因素。
图18-9 侵袭性脊椎血管瘤（Enneking分期3期）完整切除后钛网钉棒系统固定
A. CT横切面示椎体内骨密度不均，椎体周围有含骨的密度不均的组织影；B. 增强MRI矢状面示椎体信号强化明显，并向椎管内突入，脊髓受压；C（增强MRI冠状面）、D（增强MRI横切面）均示椎体及双侧椎弓根明显强化，椎管变窄；E. 3D打印模型示T3椎体病变；F. 术中示肿瘤En-bloc切除后内固定；G. 肿瘤En-bloc切除后的标本；H、I. 术后正侧位示内固定良好
2. 全椎板切除减压开放性椎体成形术 因为脊椎血管瘤在病理上为增生的血管样组织，由极度扩张的单层内皮细胞层微毛细血管以及围绕血管周围的纤维细胞和纤维组织所组成（毛细血管型），或者由大的薄壁血管及单层内皮细胞形成的血管窦（海绵型），而非真性肿瘤，因此，即使病变累及全脊椎，包括椎体、椎弓根和椎板，手术的主要目的是对脊髓进行减压挽救其功能，其次是切除病变。另外，脊椎血管瘤在椎管内的占位通常不大，而且瘤体是很软的、充血的软组织，故单纯的后路椎板切除可以达到脊髓减压的目的。手术步骤如下：
（1） 麻醉与显露：患者取俯卧位，全麻成功后取后路正中切口。切开浅筋膜，常规骨膜下剥离椎旁肌至横突外缘，可见病变椎板及棘突斑点状虫蚀样改变。在剥离时避免损伤椎板骨皮质以免引起出血。为了减少椎板切除时出血，可将四块纱布分别填塞于病变椎体两侧肋骨的上下，以对供应椎体的肋间动脉腹侧分支进行压迫，达到减少或阻断病变椎体血液供应、控制术中出血的目的。病变椎体远近端两椎体常规置入椎弓根钉。
（2） 明胶海绵栓塞：如上述同法，用手术刀片将明胶海绵刮成丝状，一般需用多块明胶海绵的丝状物，放入生理盐水中，抽到20 ml注射器内，向病椎灌注明胶海绵丝，直到注入困难，表明已经足够，此目的是对血管瘤椎体起到内栓塞的作用。
（3） 骨水泥灌注：在明胶海绵内栓塞完成后，找到椎弓根的进针点，用常规方法行病椎椎体成形术，C形臂监视下向病椎灌注骨水泥达到满意为止。
（4） 椎板减压与固定：在明胶海绵和骨水泥灌注后，已经对病椎进行了非常彻底的栓塞，用咬骨钳、枪钳行病椎椎板减压，可感觉到骨质明显疏松，切除双侧病椎横突及肋横突、双侧关节突关节，一般情况下在此过程中不会出血，如有出血可用棉条压迫止血。由于病椎椎板和关节突已切除，可直视病椎椎体和椎弓根，观察椎管内的软组织瘤体，一般情况下由于明胶海绵和骨水泥的栓塞作用，此时椎管内的瘤体多已消退，只可以看到一层膜性组织，无需特殊处理。两侧椎弓根、横突间植骨融合，分层缝合。
Castel等报道2例T10、T7脊椎血管瘤急性出血造成脊髓压迫的患者，采取后路相应节段椎板减压椎弓根内固定术，术后2周至3个月后患者下肢感觉及运动功能恢复正常。但患者仍述有背部疼痛，分别在术后6周和3个月后再行椎体成形术，背痛缓解。这说明单纯的椎板减压可以缓解神经症状，但病变椎体不予处理，可能仍残留背部疼痛。椎体成形术是治疗疼痛性脊椎血管瘤的有效方法之一，病变椎体内灌注骨水泥可以加固病变椎体，增加局部的稳定性，避免了因病变椎体不稳而引起的背痛和（或）放射性神经痛；同时骨水泥的灌注可以良好地充填病变内部，达到血管栓塞，而且骨水泥的热效应和毒性对病变具有治疗作用，可以防止病变的进展和复发，达到对病变“根治”的效果。
压迫性脊椎血管瘤行前路全脊椎切除可能获得彻底治愈，并能对椎体肿瘤引起的压迫进行充分减压；但是脊椎血管瘤是高度富血管肿瘤，在进行全脊椎切除时可能造成大量的出血，术中需要大量输血；而且压迫性脊椎血管瘤采取手术的目的不是切除病变，而是对脊髓进行减压挽救其功能。椎板减压联合开放椎体成形术是治疗压迫性脊椎血管瘤的有效方法之一，该方法具有以下优点：① 迅速解除脊髓压迫，避免进行性神经功能损害；② 开放性椎体成形术可以增加椎体强度，预防椎体压缩骨折引起再次脊髓压迫，后路椎弓根钉固定可以恢复脊柱后柱稳定性；③ 侵袭性脊椎血管瘤椎体后缘皮质常破坏严重，直视下严密监视骨水泥是否渗漏，保证椎体成形术的安全性；④ 术中出血少。
Ahn报道1例L4的脊椎血管瘤引起椎管狭窄并导致间歇性跛行和早期的马尾神经综合征，患者为64岁女性，腰背疼痛2个月伴有逐渐加重的神经源性的间歇性跛行。影像学诊断为L4脊椎血管瘤，行后路椎板减压，切除部分L3～L4小关节突，行开放性双侧经椎弓根椎体成形术，椎管前方致压肿瘤用剥离子向前推压以解除压迫，部分肿瘤取出送病理组织学检查，手术出血量小于100 ml。术后症状完全恢复。椎板切除后术中双侧经椎弓根骨水泥灌注，可以因血管内填充骨水泥而具有止血效果，有利于观察椎管内情况，便于进一步减压，去除硬膜外的肿瘤，同时骨水泥有利于恢复前柱的强度，避免了融合和内固定。