第3节 脊柱血管肉瘤
血管肉瘤是一种罕见的血管源性的恶性肿瘤，约占所有恶性软组织肿瘤的2%。原发的脊柱血管肉瘤则更为罕见，不足所有血管肉瘤的1%。
一、 临床表现
脊柱血管肉瘤可发生于任何年龄。男性多于女性。肿瘤主要位于椎体，以颈、胸椎多见。血管肉瘤均导致椎体压缩变形，其压缩程度超过50%，对合并脊柱压缩变形、具有血管瘤特点的肿瘤要考虑到血管肉瘤的可能。血管肉瘤对骨结构的破坏程度较重，导致脊柱承重力明显减低，累及相邻椎体是恶性血管源性肿瘤的一个特点，本病的临床表现无明显特异性，主要表现为神经根受压症状，严重者可合并病理性骨折或脊髓压迫症状，表现为放射痛、下肢麻木、无力，甚至截瘫。
二、 影像学特征
血管肉瘤为恶性骨肿瘤，其组织学上以形成大量肿瘤性新生血管为其基本改变，可见恶性内皮细胞高度增殖并有恶性倾向。病变的影像学特点与组织学恶性程度相一致：X线片与CT图像中，病灶均表现为溶骨性破坏。低度恶性表现为局限性骨质溶解破坏，边界清晰，但无硬化边，其内可见粗糙的残存骨小梁；而高度恶性的血管肉瘤呈地图样、大片状不规则溶骨性骨质破坏，边界模糊。瘤内可见多个细网状囊腔，而残存小梁间隔少见，边界模糊。肿瘤可有一定的膨胀性，骨皮质略膨胀呈“皂泡状”，通常为中度恶性。瘤块内一般无钙化。
发生于椎体的血管肉瘤由于组织重叠过多，X线片能提供的影像信息十分有限，通常仅能观察到较模糊的溶骨性骨质破坏区，极易造成漏诊。CT可显示发病部位、大小、形态、病变与周边组织的关系，可为制订手术方案及预后观察提供重要的依据。浸润性生长的肿瘤内部可见不规则液化坏死区，增强扫描肿瘤实质部分可见强化。在CT上可见肿瘤向外突破骨皮质，在其周围形成软组织密度的肿块，若肿瘤体积较大，其MRI的软组织分辨能力极佳，可显示肿瘤与周围软组织的关系，对脊柱血管肉瘤的生长范围、生长方式或形态、边缘、密度以及有无包膜的显示极为敏感，并且可以显示脊髓或马尾及神经根有无压迫，对分析临床症状有重要意义。在MRI图像上，肿瘤形态多样，可呈规整的圆形或类圆形，也可呈分叶状。其表现形式与病理基础密切相关，由于肿瘤细胞排列紧密，间质成分少，所以肿瘤在T1WI上，病灶大部分呈等信号或等低信号，信号较均匀。T2WI上肿瘤呈高信号，部分可见小片状或更高信号，这种小片状长T1、T2区多为瘤内供血不足而出现的坏死区域。增强像上，肿瘤血供非常丰富，因此其强化速度快，以不均匀强化为主。血管造影可见大量迂曲的血管或动静脉瘘、混杂血管丛及肿瘤湖等征象。
三、 病理
肿瘤组织区域内可见相互吻合的血管腔隙，其内衬以增生的肿瘤性内皮细胞，体积较大，异型性明显，核分裂多，核仁多见，肿瘤细胞排列紧密，呈巢状，多数细胞分化低。嗜银染色可见血管壁的轮廓，嗜银纤维包绕瘤细胞是血管肉瘤的特征。电镜下见肿瘤细胞间有桥粒样连接，瘤细胞下有基膜；在分化低的骨血管肉瘤中，多个瘤细胞围成的小腔隙或瘤细胞胞质的微腔内可见红细胞，提示有原始血管腔形成；瘤细胞胞质内可见吞饮囊泡，有数量不等的粗面内质网及线粒体，Weibel-Palade小体虽具有诊断的特异性，但少见，瘤细胞分化越差越不易见到。免疫组织化学检查对血管肉瘤的诊断有重要意义，内皮细胞标记物F8-RA、CD31、CD34、UEA-I在脊柱血管肉瘤多为阳性；F8-RA的敏感性相对较差，但特异性好；UEA-I敏感性好，但特性差；血栓调节素及CD34的敏感性优于F8-RA，特异性优于UEA-I。
四、 诊断
本病进展较快，颈、胸椎血管肉瘤较为多见。部分具有血管瘤的影像学特点，部分表现不典型，部分为多中心病变，可累及相邻椎体，容易合并脊柱压缩变形，少数可伴有较大的软组织肿块，最终确诊需依赖病理及免疫组化检查。
图18-13 腰椎血管肉瘤MRI（矢状面+冠状面+横断面）
脊柱血管肉瘤应与纤维肉瘤、滑膜肉瘤、溶骨性骨肉瘤、多发性骨髓瘤相鉴别，上述疾病的临床表现及X线表现虽有一定的特点，但定性诊断仍需依靠病理检查，特别是肿瘤的超微结构及免疫组织化学检查。
五、 治疗
脊柱血管肉瘤治疗措施包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗及免疫治疗。
（一） 手术治疗
肿瘤的整体切除是治疗的首选。扩大切除虽值得推荐，但因血管肉瘤具有侵袭性、多发性且患者在手术时常已有转移，往往难以实现。脊柱血管肉瘤的手术治疗原则是彻底地切除肿瘤组织，恢复和重建脊柱的稳定性。脊柱血管肉瘤的手术方式与其他脊柱肿瘤的手术方式基本相似，En-bloc全椎节切除是最理想的手术方式，能减低肿瘤的复发及远处转移。对于侵犯前方椎体并向前方突出的肿瘤患者，应考虑采用前方或侧前方手术入路，这样可以使得肿瘤得以直接切除；对于侵犯后方的则选用后方手术入路。
（二） 放射治疗
大范围切除后的辅助放疗是治疗局部病变的基本方式。由于血管肉瘤具有多中心性及浸润性，且对放疗较敏感，因此放疗可获得较好的疗效，一般给予60～70 G的剂量，Holdm等报道17例首程行放疗的患者，放疗剂量范围在25～54 Gy，平均为44 Gy，5例早期即出现外周复发，9例获得有限的疗效，仅3例（17.6%）得以控制。对多中心的、切线缘查见瘤组织和出现深部浸润的血管肉瘤，术后放疗能明显降低肿瘤局部的复发率。术前放疗对抑制肿瘤的生长、减少术中出血、防止术中种植及增大肿瘤的切除机会等具有一定的作用。
（三） 化学治疗
化疗对于血管肉瘤的临床价值目前尚有争议。有报道化疗对血管肉瘤治疗无效，但也有人认为对于晚期血管肉瘤无法手术切除或治疗后复发或远地转移的患者，化疗仍为一种必要的姑息治疗手段。常用的化疗药物有CTX、DTIC、ADM、MTX和PDD等，其中ADM是最常用的药物。最近软组织肉瘤随机临床试验的Meta分析结果表明，软组织肉瘤（包括血管肉瘤）应用以ADM为基础的术后化疗疗效值得注意，尽管总生存率无明显提高，但无局部复发，生存率及无瘤生存率却显著地提高。
（四） 靶向治疗
Ray-Coquard等人报道的二期临床试验结果表明索拉非尼只对预先接受过治疗的晚期血管肉瘤患者显示有限的抗肿瘤活性，且对肿瘤的控制是短期的。Maki等人的二期临床试验说明索拉非尼单药可有效抑制血管肉瘤。PI3K/Akt途径的靶向药物对软组织及骨血管肉瘤都有益，但干预TGF-β信号可能与骨的血管肉瘤关系更为密切。抗分泌性卷曲相关蛋白2作为血管肉瘤的一种新治疗方法，它可抑制内皮细胞及肿瘤细胞的β连环蛋白和核因子活化T细胞C3的活性。
（五） 免疫治疗
我国已有Ⅰ期及Ⅱ期双盲试验表明云芝糖肽能够促进免疫细胞增殖，缓解化疗症状，提高树突状细胞和细胞毒T淋巴细胞活性。另有试验表明高剂量的云芝糖肽可以显著延缓犬类血管肉瘤的转移并延长生存时间。这些数据表明，对于无法进行进一步治疗的患者，云芝糖肽可以作为单药使用，可显著降低发病率和死亡率。另外，沙利度胺、白介素2和皮下注射干扰素α曾被报道使用。
（胡永成 马俊明）
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