第1节 脊柱浆细胞骨髓瘤
一、 概述
浆细胞骨髓瘤是一种原发性全身性骨髓恶性肿瘤，源于B淋巴细胞并具有B淋巴细胞分化特征。表现为程度不等的骨破坏。
根据临床观察，任何导致网状内皮系统受慢性刺激的因素都有可能引起浆细胞瘤的发生。部分学者发现浆细胞肿瘤患者可发生于同一家族的现象，这意味着该疾病与某些遗传因素可能存在关系。
正常免疫球蛋白是由多株（克隆）浆细胞所产生，所以血清蛋白电泳显示不均一性的波形。但发生浆细胞瘤时，因异常浆细胞株增殖，产生单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片断，因此在大多数患者的血清或尿液中可找到结构单一、在蛋白电泳时呈现基底较窄而均一的单峰的蛋白，称为M蛋白（monoclonal protein）。M蛋白有三种类型：① 完整的免疫球蛋白分子，其轻链仅具有一种抗原性，不是κ链即为λ链。② 游离的κ链或λ链，即Bence-Jones蛋白，或称凝溶蛋白。③ 仅有重链的片断而无相应的轻链。
浆细胞肿瘤可分为两种类型：① 很少或没有骨破坏的肿瘤：如单克隆丙种球蛋白症、华氏巨球蛋白血症、IgE骨髓瘤、α重链病。② 以骨破坏为主的肿瘤：孤立性骨浆细胞瘤、多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）。
二、 流行病学
MM是一种成人疾病，发病率为（2.0～3.1）/ 10万，只有少量的小儿病例被报道。发病年龄多为50～70岁，诊断时平均年龄是65岁，40岁以下少见，随年龄增大，发病率呈指数增长。男性发病多于女性，其比率为（1.5～2） ∶ 1。发病还与人种与地区有关。近20年来发病率略有增加，可能与诊断水平提高及人均寿命延长有关。
三、 病理生理
骨髓瘤细胞的病理生理是骨组织中的B淋巴细胞异常增长、分泌，最终骨髓被瘤细胞所取代，常出现贫血，大多数贫血是正色素性贫血，有时出现巨幼红细胞，可以观察到血细胞自身凝结现象。骨髓瘤细胞的膨胀生长会导致常见的疼痛症状。随着肿瘤的进一步发展，可出现高钙血症和病理性骨折，诊断明确时30%的患者存在高钙血症（钙结合蛋白可以对抗高钙血症）。不断增加的浆细胞数量导致血红蛋白凝结、假低钠血症，阴离子间隙减小、血黏滞度增加，修复性止血导致血液凝固，纤维蛋白聚合，有时有Ⅲ因子的加入，则凝血过程加速。肾功能的损害与免疫球蛋白轻链栓子可造成肾小管损伤有关。
四、 诊断
目前浆细胞骨髓瘤的诊断比较容易，通常患者有骨骼疼痛、贫血、肾功能损害和感染。X线片可以发现骨骼破坏。骨扫描可以发现全身多处骨骼受累情况。血常规可提示贫血，血涂片可以发现红细胞叠连，偶尔也可以发现浆细胞、淋巴细胞。生化检查显示球蛋白片段，尿素氮增加，高钙血症、高尿素血症。碱性磷酸酶正常或轻度升高。骨髓学检查显示浆细胞不断增加，大约30%的细胞是浆细胞，偶尔浆细胞的数量略少，但他们分化异常的情况符合骨髓瘤，其大多数是巨大的、不典型的双核形式。血清蛋白电泳及免疫组化检查可以发现异常蛋白质，β2微球蛋白是决定预后的因素之一，必须随访。
1. 诊断标准
（1） 主要标准：① 组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞＞30%，常伴有形态改变。② 单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG＞35 g/L，IgA＞20 g/L，IgM＞15 g/L，IgD＞2 g/L，IgE＞2 g/L，尿中单克隆κ或λ轻链＞1 g/24 h，并排除淀粉样变。
（2） 次要标准：① 骨髓检查：浆细胞10%～30%。② 单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。③ X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。④ 正常免疫球蛋白量降低：IgM＜0.5 g/L，IgA＜1.0 g/L，IgG＜6.0 g/L。
凡满足下列任一条件者可诊断为MM：主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准②③④中之一；或第2项主要标准+次要标准①③④中之一；或次要标准①②+次要标准③④中之一。
2. 最低诊断标准（符合下列2项）
（1） 骨髓恶性浆细胞≥10%或虽＜10%但证实为克隆性和（或）活检为浆细胞瘤且血清和（或）尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和（或）活检为浆细胞瘤。
（2） 骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表21-1）。其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断。
3. 有症状MM诊断标准 ① 符合MM的诊断标准。② 出现任何ROTI。
4. 无症状MM诊断标准 ① 符合MM的诊断标准。② 没有任何ROTI的症状与体征。
5. 分型 依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下8型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为κ、λ型。
五、 临床分期
多年来，世界各国医师多采用Durie-Soimon分期系统，但该系统有诸多弊端，临床应用有较大的局限性。2005年，国际骨髓瘤基金会提出了基于β2微球蛋白和血清白蛋白的新分期系统，即ISS国际分期系统（表21-1），该分期标准简单，容易掌握，而且受影响的因素较少，能够较好地评价预后，已被国际上广泛接受。
六、 临床表现
在初期，本病有一个长短不一的无症状期，有的长达数十年。在这期间，唯一发现是红细胞沉降率升高或蛋白尿、血清蛋白改变等征象。由于骨髓瘤的病理变化可涉及许多脏器和系统。临床表现变化多端，与肿瘤增生有关，如溶骨性改变、造血受损、单克隆球蛋白血症及肾病等。全身性征象主要是因进行性贫血和恶病质引起的症状，如消瘦、乏力、头晕和食欲减退等。在骨骼系统方面，局部由于骨内瘤组织的膨胀导致疼痛和病理骨折，一些病例中出现神经受压。在胸椎患者可能出现锥体束征。继发贫血后可出现疲劳感，而肾功能衰竭不常见。尿和血清蛋白电泳可发现副蛋白。
表21—1 多发性骨髓瘤分期系统
早期体内瘤细胞总数在5×101l/L左右时，无任何症状，称亚临床型或隐匿型骨髓瘤。瘤细胞总数达1×1012/L时开始出现临床症状。病情进展达终末期，体内瘤细胞总数接近3×1012/L。常见全身症状有苍白、虚弱、乏力、心悸、活动后气急、体重减轻等。接着出现骨痛等骨骼损害表现，最终发生慢性肾功能衰竭。
1. 骨骼疼痛、骨骼肿块与病理骨折 多发性骨髓瘤常累及中轴骨骼及长骨近端。X线表现为溶骨缺损与全身性骨质疏松。70%以上患者有骨痛，开始较轻，呈“风湿样”、游走性、间歇性，活动时加剧。疼痛部位多见于胸、背部，向腿部放射。数周或数月内逐渐变为持续性，持续几小时，几天甚至更长。胸、背部突然剧痛可能是胸、腰椎压缩性骨折的迹象。
2. 神经系统症状 开始是神经根痛，局限于某一区域，在咳嗽、喷嚏、活动时加剧，逐渐出现肢体麻木、知觉减退、运动障碍，最后导致大小便失常与截瘫。其原因系浆细胞瘤侵袭椎管，硬膜外压迫脊髓与神经根所致，或因脊椎压缩骨折压迫脊髓所致。
3. 单克隆球蛋白增高与正常γ-球蛋白减 低 ① 易致感染：由于患者体内正常抗体形成障碍，呈现体液免疫缺陷甚至伴细胞免疫缺陷，极易发生细菌与病毒感染。因此，感染是常见的初发表现之一，既是治疗中的重要并发症，也是主要的死亡原因。早期常见的病原菌是肺炎球菌、流感嗜血杆菌、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒等感染。感染部位常见于呼吸道、副鼻窦、咽喉部及泌尿道。随着病程进展，后期常伴发金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌败血症、肺炎，甚至霉菌感染。② 血液高黏滞综合征：2%～5%的患者发生此综合征，表现为紫癜、鼻出血、头晕、头痛、耳鸣、视力模糊与障碍、倦怠迟钝、记忆力减退、共济失调、精神混乱，甚至意识丧失、视网膜静脉节段性扩张（香肠样改变）、视神经乳头水肿、眼底渗血、出血。③ 少数患者由于出现冷球蛋白血症，而有手足青紫等雷诺现象。
4. 血液学有关症状 贫血是最常见的表现之一。多为正细胞正色素性贫血。贫血的原因有骨髓浆细胞浸润抑制造血，血浆容量扩张后的稀释性贫血、肾功能不全、红细胞寿命缩短、失血及化疗影响等。IL-6与IL-1也抑制红细胞生成，同样因骨髓浸润与化疗作用，有白细胞减少与血小板减少，因此可出现不同程度的贫血症状，以及感染及出血等临床表现。相反，有些患者血小板增高，是由于高水平的IL-6作用于血小板的生成。
5. 肾脏损害 50%患者早期即出现蛋白尿、血尿、管型尿。因而有些患者开始被误诊为慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎、肾小管性酸中毒及肾功能衰竭。有些患者原本无肾病表现，因脱水、感染、静脉肾盂造影及某些肾毒性抗生素使用诱发急性肾功能衰竭。肾功能衰竭可以是本病的初发表现，也与感染同样是本病的主要死亡原因。
几乎所有患者在不同阶段都先后出现蛋白尿，而80%患者有Bence-Jones尿（轻链尿）。肾功能损害的原因是多因素的，最主要的是大量轻链蛋白在肾小球滤过与肾小管再吸收，小管内蛋白包涵体累积、细胞变性、功能受损，其他有高尿钙、高尿酸肾病、脱水、感染、淀粉样变等。
七、 实验室检查
1. 血象 正细胞正色素贫血，大多数血红蛋白在70～100 g/L，血细胞比容降低，红细胞呈钱缗形成（高球蛋白所致），网织红细胞低。白细胞、血小板正常或轻度减少。血沉增速（贫血及高球蛋白所致），多在50～100 mm/h以上。
2. 骨髓象 骨髓涂片与活检是诊断本病的主要手段之一。一般呈增生性骨髓象。浆细胞数达10%～95%，当浆细胞在10%左右，伴有形态异常者应疑及本病。发现有成堆的幼稚浆细胞即可确诊。骨髓中浆细胞除弥散浸润外，还可呈灶性分布，故应选择适当部位或做多部位穿刺。部分骨髓瘤细胞与正常浆细胞在形态上不能区分，但也有部分骨髓瘤细胞（称异常浆细胞）形态大小不一，成熟度不同，核偏位，有1～2核仁，染色质较疏松，胞质丰富，呈深蓝色，不透明，可见空泡与少量嗜苯胺蓝颗粒。有些浆细胞内可见嗜酸性Russell小体或有大小不等空泡，有时见三核、多核浆细胞。电镜下浆细胞胞质内粗面内质网丰富。核糖体减少，高尔基体发达，线粒体较大，数目增多。浆细胞增殖发生于造血活跃的区域，如肋骨、椎体、头颅骨、盆骨、胸骨。骨破坏相应的骨结构有骨溶解的发生，在显微观察下骨溶解清楚，短时期的骨髓培养显示破骨细胞增生活跃，骨骼远处转移的程度和骨髓瘤产生的破骨细胞有关。也有可能与内源性前列腺合成有关。新近的研究表明肿瘤坏死因子（TNF）和淋巴毒性细胞扮演重要角色。肉眼可见浅灰-粉红的鱼肉样软组织结节（＜1.0 cm），其间有正常骨髓组织。组织学上，这些结节由相对统一的浆细胞组成。胞质呈嗜碱性，核仁呈车轮样外观。常可见多核、怪异的浆细胞。有时骨髓瘤和骨质疏松症相混淆，确实，多发性骨髓瘤显示单一椎体的多处溶骨性破坏须与骨质疏松症鉴别。
3. 血清及尿液蛋白质检测 ① 血清总蛋白可达80～120 g/L，系球蛋白增高所致，白蛋白正常或轻度减少。② 血清蛋白电泳在γ区带之前（快γ区带）或在α2、β之间可见单株峰（M蛋白），是单克隆球蛋白或轻链蛋白（本周蛋白）。正常γ球蛋白减少。少数患者血清蛋白电泳带未见M蛋白，仅γ球蛋白减少而尿中有大量轻链蛋白（本周蛋白尿，Bence-Jones protein），此属轻链型骨髓瘤。极少数（1%）患者血与尿中均无异常蛋白，此乃不排泌型骨髓瘤。③ 免疫电泳可以进一步鉴定M蛋白类型及亚型，包括Ig的亚型，以及轻链检测是属κ型或λ型。尿液的轻链免疫电泳检测法要比凝溶蛋白测定法敏感得多。阳性率可达80%以上。从免疫电泳中，还可发现0.5%～2.5%患者有2种及2种以上的M蛋白如IgG+IgA、IgA+IgM等，称双克隆骨髓瘤。
4. 其他检测 ① 血清β2微球蛋白增高并不能用来诊断骨髓瘤，而是判断预后与治疗效果的重要指标，β2微球蛋白的高低与肿瘤的活动程度成正比。② 血清乳酸脱氢酶增高与疾病严重程度相关。 ③ 血清碱性磷酸酶一般正常或轻度增高，但如血清碱性磷酸酶明显增高者应与实体肿瘤的骨转移鉴别。 ④ 高尿酸血症、高钙血症、氮质血症与高尿钙高尿酸血症等都常见。⑤ 血清黏滞度在少数患者增高，一般见于M蛋白明显增高者。⑥ 丙反应蛋白增高。⑦ 血清IL-6及可溶性IL-6受体水平增高。
八、 影像学特征
1. X线表现 病灶主要表现为多个溶骨性破坏和广泛性骨质疏松（图21-1A）。可见于头颅骨、椎骨、肋骨、骨盆骨、锁骨或长骨近端。可表现为弥漫性骨质疏松或病理性骨折。溶骨性病灶的边缘呈穿凿状，锐利而清晰，周围无骨膜反应和新骨形成。小的缺损可呈弥漫性的斑点状，大的缺损可达4～5 cm， 骨皮质变薄，甚至形成软组织肿块。若发生病理性骨折时，可见轻度骨膜反应和骨痂形成。
应注意的是经过系统的化疗和局部放疗后，典型的穿凿状溶骨性改变转变成为骨硬化型。
2. CT与MRI 可更清楚地显示溶骨性破坏（图21-1B～F），进一步明确骨皮质的破坏程度和椎旁软组织的侵犯程度。MRI对于骨髓瘤的诊断更为 敏感。
3. 全身骨骼核素扫描 对于多发性骨髓瘤的敏感性争论较多，但核素浓聚常是骨折后新骨形成的结果。
4. 正电子发射断层扫描（PET-CT扫描） 由于浆细胞骨髓瘤主要以溶骨性破坏为主，成骨性较差，故此类患者常常对放射性同位素的摄取能力相对较差，其SUV值相对较低，敏感度下降，通常需要结合增强MRI检查进一步明确，该检查费用较高（图21-1G），能开展的医院相对较少。
九、 治疗
（一） 治疗原则
图21-1 胸椎多发性骨髓瘤（61岁女性患者）(https://www.daowen.com)
A. X线侧位片示全脊柱退变，胸腰段侧弯；B、C. CT横断面示胸椎骨质破坏，其内可见软组织密度影，骨质密度减低，椎体边缘可见骨质增生；D、 E. 下胸椎MRI矢状面示T9、T11多发椎体骨质破坏，T9病理性骨折，T1、T2均呈低信号；F. 胸椎增强磁共振冠状面示异常信号明显强化；G. PET-CT示T9、T11、全身多发肿瘤
多发性骨髓瘤的治疗须考虑全身系统情况、代谢的并发症、骨骼的破坏情况。治疗原则包括： ① 无症状骨髓瘤或D-S分期Ⅰ期患者可以观察，每3个月复查1次。② 有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。③ 年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。④ 适合临床试验者，应考虑进入临床试验。如果用大剂量化疗后仍是脊柱单发病变，或有脊柱不稳现象，就应考虑手术治疗。由于疾病本身和治疗的因素而致显著的骨质稀疏，行内固定较困难，可考虑行椎体成形术或骨水泥辅助下的脊柱内固定手术。
（二） 一般治疗
除非发生脊椎压缩性骨折需卧床休息外，应鼓励患者适当活动，可避免骨质进一步疏松。鼓励多饮水。易感染者应设法提高免疫功能，如注射丙球蛋白、转移因子等，一旦发生感染，做细菌学检查并及时使用有效抗生素。严重贫血者适当输血。
对缺乏临床症状患者的治疗有较多争议。因为从无临床症状到有临床症状可能隐藏较长时间。没有证据证明预防性治疗比有症状再治疗有优越性。但大多数患者后期表现为硬膜外受压和脊髓、马尾受累症状。一旦症状出现则意味着病情在发展，需要进一步治疗，其治疗包括放疗、化疗和并发症的治疗等。
（三） 化学治疗
烷化剂仍是主要的化疗药物。使用包括马法兰、环磷酰胺、硼替佐米、沙利度胺等。骨髓瘤细胞由于周期细胞时间长，增殖比率低，因此不如白血病、淋巴瘤那样对化疗敏感；但通过有效化疗仍能缓解症状，延长寿命，提高生活质量，甚至长期缓解。
1. 有症状MM或D-S分期Ⅱ期以上患者的 治疗
（1） 诱导治疗：诱导治疗期间每月复查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量、血细胞计数、BUN、肌酐、血钙、骨髓穿刺（若临床需要，可复查骨髓活检）；推荐检测血清游离轻链（如无新部位的骨痛发生或骨痛程度的加重，则半年以上可复查X线骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化疗方案在3～4个疗程时需对疾病进行疗效评价，疗效达完全缓解（complete remission, CR）以上时可用原方案继续治疗，直至疾病转入平台期。
（2） 年龄≤65岁或适合自体干细胞移植者：可选以下方案之一诱导治疗4个疗程，或4个疗程以下但已经达到部分缓解（partial remission, PR）及更好疗效者，可进行干细胞动员采集。对高危患者可预防使用抗凝治疗。
● VAD±T（长春新碱+多柔比星+地塞米松±沙利度胺）
● TD（沙利度胺+地塞米松）
● BD（硼替佐米+地塞米松）
● PAD（硼替佐米+多柔比星+地塞米松）
● DVD（脂质体多柔比星+长春新碱+地塞米松）
● BTD（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松）
（3） 年龄＞65岁或不适合自体干细胞移植，同时血Cr≥176 mmol/L者：可选以下方案之一直至获得PR及以上疗效。
● VAD（多柔比星+地塞米松±长春新碱）
● TD（沙利度胺+地塞米松）
● PAD（硼替佐米+多柔比星+地塞米松）
● DVD（脂质体多柔比星+长春新碱+地塞米松）
（4） 年龄＞65岁或不适合自体干细胞移植，同时血Cr≤176 mmol/L者：除以上方案之外，还可选择以下方案之一直至获得PR及以上疗效。
● MP（马法兰+泼尼松）
● M2（环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+泼尼松）
● MPV（马法兰+泼尼松+硼替佐米）
● MPT（马法兰+地塞米松+沙利度胺）
2. 原发耐药MM的治疗 ① 换用未用过的新的方案，如能获得PR及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植。② 符合临床试验者，进入临床试验。
3. MM复发的治疗
（1） 化疗后复发：① 缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案。② 缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案。③ 条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）。
（2） 移植后复发：① 异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案。② 自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植。
4. 维持及支持治疗 维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患者是在其取得最佳疗效后再巩固2个疗程后进行；行自体造血干细胞移植后的患者在达到VGPR及以上疗效后进行。可选用沙利度胺（反应停）50～200 mg/d，每晚一次；联合泼尼松50 mg/d，隔日一次；干扰素3 MU，隔日一次。维持阶段如无ROTI的证据，则第一年每3个月复查以上指标，第二年每6个月复查以上指标。支持治疗在化疗基础上进行。
5. 自体干细胞移植
（1） 自体造血干细胞移植常在有效化疗后3～4个疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。
（2） 第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6个月内进行。
（3） 第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但患者不一定获益。
6. 异基因干细胞移植 对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。清髓性异基因干细胞移植可在年轻患者中进行，常用于难治复发患者。
（四） 骨病的治疗
（1） 使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过2年，如在2年以后仍有活动性骨损害，可间断使用。帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能。
（2） 在有脊柱病理性骨折压迫脊髓时可行手术治疗，手术治疗主要针对神经受压节段椎节进行选择性切除肿瘤病灶、椎管减压，并重建脊柱稳定，固定节段范围最好包括减压区域邻近上下各2个节段。对于MM骨质破坏、椎体轻中度塌陷（不超过椎体高度的1/2）所致的顽固性局部疼痛，排除脊髓、神经根受压可能，经MRI、CT检查确认椎管内硬膜结构无明显受压迫且椎体后缘骨皮质完整者，可行椎体成形术，可以有效缓解疼痛，增强脊柱强度及稳定性。
（3） 剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身放疗。对于MM造成脊髓压迫症状或椎节不稳所致的顽固性剧烈疼痛，也可进行手术治疗。
（五） 放射治疗
MM对放射线有较高的敏感性，正确的应用放疗是重要的治疗手段，但对放疗缺乏反应而又合并骨折的患者需要外科干预。根据不同病例的选择以及治疗目的、放疗方式、剂量的不同可分为以下三种情况。
1. 化疗耐药和复发的难治患者 此类患者因受多次化疗，骨髓受到抑制，体质虚弱，所以有的患者因而不能完成交替上下半身照射（DHBI）。两次的半身照射（HBI）间隔时间随着骨髓抑制的恢复减慢而延长，最长为15周才达到外周血白细胞4×109/L和血小板100×109/L的要求，进行第二次HBI。此类患者DHBI的止痛效果比较明显，改善了患者的生存质量，放疗后1～7天内疼痛缓解，不需用止痛药物，有的患者临终前亦无痛苦。其治疗剂量：极度的疼痛可以用500～1 500 cGy在3～5天内照射，肋骨和椎体可给予单一剂量800 cGy的照射，椎旁软组织肿块给予剂量约3 000 cGy，放疗偶尔也会作全身照射。
2. 作为巩固治疗措施 初治患者先用8～9个周期VMCP/VBA P诱导化疗。休息3～4周后作HBI。两次HBI间隔6周。为防止屏蔽区瘤细胞的迁移，每周用长春新碱1 mg和泼尼松50 mg。此后，根据骨髓的恢复情况再行化疗8个周期，其剂量适当减少。
3. 作为初治一线治疗 止痛效果好，有的患者达CR或和PR，存活最长46个月。但有的晚期患者生存时间甚短。当治疗后复发时，仍可用化疗或作自身外周血干细胞移植，获再次缓解。
十、 预后
MM自然病程具有高度异质性，中数生存期为3～4年，有些患者可存活10年以上。影响MM的预后因素有：年龄、C反应蛋白水平、骨髓浆细胞浸润程度及Durie-Salmon临床分期（包括肾功能）、ISS分期。细胞遗传学改变是决定MM疗效反应和生存期的重要因素，荧光原位杂交（fluorescent in-situ hybridization, FISH）检测的高危MM具有t（4；14）、t（14；16）、del（17p），间期细胞遗传学检出13q-也是高危因素之一。另外，浆细胞分化程度、循环浆细胞数及血清乳酸脱氢酶（LDH）水平对于MM生存期的预测也均为彼此独立的预后因素；体能状态（performance status, PS）对MM生存期极可能具有很强的预测能力。
一旦明确多发性骨髓瘤的诊断，合理的治疗措施包括放化疗及手术等，同时需与系统治疗结合起来。手术在脊柱浆细胞肿瘤的诊断和治疗中起重要作用，MM很少只引起孤立性骨溶解，诊断须在骨髓活检后作出。由于患者的全身情况较差，合并有感染、肾功能衰竭和高钙血症，凝血功能异常，常使外科手术非常凶险。随着手术入路、肿瘤切除及脊柱稳定技术的逐步成熟和完善，脊柱多发性骨髓瘤的外科治疗效果与安全性显著提高已成为重要的治疗手段之一，但需要严格把握手术适应证。