第2节 脊柱孤立性浆细胞瘤
轮廓完整的单一浆细胞瘤出现在某一椎节或相邻椎节时，称之为脊柱孤立性浆细胞瘤。通常认为，孤立性浆细胞瘤是浆细胞骨髓瘤的特殊类型，并且具有向多发性骨髓瘤进展的风险，无进展生存期多为2～4年，中位生存期在7.5～12年。相较多发性骨髓瘤，孤立性浆细胞瘤较为少见，占全部浆细胞瘤病变的5%左右。多数病变发生在胸椎，男性多于女性，其比例为2 ∶ 1，发病的中位年龄约为55岁。既往文献报道，孤立性浆细胞瘤患者中24%～72%可于血液或尿液中检测出M蛋白。Shaw和Cutler等最早报道孤立性骨浆细胞瘤手术肿瘤切除并行内固定重建术，术后患者长期存活。
一、 病理
肿瘤大体观呈多发性瘤结节，也可呈浸润性瘤块。小的瘤结节可似黄豆大小，切面呈灰白色或灰红色，有时可见胶冻状骨溶解区、出血区和坏死灶。大的瘤结节可融合成一片，使骨皮质变薄、变软，并浸润骨膜和骨外软组织。病理上该肿瘤是由正常和异常的浆细胞组成，可见各分化阶段的浆细胞弥漫分布。肿瘤细胞胞质中可见空泡，核仁较明显，细胞核常固缩，核分裂相多见，异型性明显，形状类似组织细胞或网织细胞。在分化较原始的浆细胞，核质比更大，核膜厚，核异型性和分裂象更明显，偶尔可见血管淀粉样变形。介于高低分化程度之间有各种过渡型的细胞。肿瘤的间质由纤维血管组织构成，有时有丰富的网状纤维。
二、 临床表现
孤立性浆细胞瘤最常见的临床表现是局部疼痛，确诊前平均有6个月的疼痛期。由于浆细胞瘤患者的发病年龄特点，常被误诊为脊椎的退行性关节炎。常有根性症状，约半数患者会出现脊髓和神经根受压的症状和体征，偶尔出现瘫痪。浆细胞瘤除了疼痛症状，还可分泌M蛋白，M蛋白的分泌可产生一系列临床症状，这种物质可造成凝血机制障碍或血黏滞度增高、高钙血症、贫血、肾功能衰竭和组织淀粉样变性等。通常孤立性浆细胞瘤的副肿瘤综合征发生率低于多发性骨髓瘤。常见的副肿瘤综合征包括多发性神经病、皮肤色素沉着、浮肿、多毛症。
脊柱孤立性浆细胞瘤的诊断标准为：① 克隆性浆细胞增生造成的单一脊柱区域骨骼破坏；② 骨髓细胞形态学检查和骨髓活检正常（浆细胞＜5%）；③ 骨骼X线、CT、MRI、PET-CT等检查排除其他部位病变；④ 无浆细胞病变所致的贫血、高血钙或肾脏损害等；⑤ 血清或尿液M蛋白缺乏或水平低下（＞20 g/L者应疑为多发性骨髓瘤），局部病灶治疗后M蛋白常下降或消失。肿瘤病灶穿刺活检确定为浆细胞骨髓瘤后，必须明确系统性疾病的发展情况，因此，必须进行骨髓穿刺活检及血清和尿的蛋白电泳检查，并结合临床及影像学检查结果，以确定孤立型浆细胞瘤的诊断。
利用血清和尿的蛋白电泳检查M蛋白产物，约50%的患者可呈现阳性反应。M蛋白水平的测定可随访患者疾病的进展情况、复发以及手术后病灶是否有残留。此外，近年来流式细胞学检查、尿轻链检查等有助于发现骨髓隐匿性病灶，协助判断预后。
三、 辅助检查
X线表现为单一或相邻两个椎节溶骨性破坏，骨膜反应较少，椎体可明显或轻微塌陷，出现扁平椎。病变常位于椎弓根并延伸至椎体前方，X线正位片上显示受累的椎弓根消失。CT及MRI检查有助于同转移瘤相鉴别，孤立性浆细胞瘤可出现软组织肿块，CT显示病椎呈现筛孔样改变（图21-2A、B）。MRI上孤立性浆细胞肿瘤在T1加权像为等或低信号，T2加权像为高信号，增强后可见明显不均匀强化（图21-2C～E）。CT和MRI还可观察椎管受侵犯的范围。Moulopoulos等发现，只有17%的椎体病变既能在MRI上显影，也可通过平片发现，Tc磷酸盐骨扫描并不能明确孤立性骨髓瘤的诊断。放射性浓集处，往往是病理性骨折后的新骨形成区，而不是溶骨损害。正电子发射断层扫描（PET）/CT扫描敏感性较高，有助于发现隐匿性 病灶。Albano等认为浆细胞瘤在PET-CT检测中表现为病灶高摄取，与肿瘤大小无关，PET-CT检查结果和疾病进展相关。(https://www.daowen.com)
四、 治疗
放疗是孤立性浆细胞瘤治疗的重要方式，尤其是对于不伴有脊柱不稳定及脊髓压迫的患者。NCCN专家组建议放疗量为40～50 Gy，以避免局部复发。临床上骨的孤立性浆细胞瘤放疗范围应为MRI检查所见肿瘤边缘外至少2 cm以内；对于较小的骨骼如脊椎骨，应包含受累的整个骨骼及其上、下各1个未受侵犯的椎节；对于较大的骨骼，则不必包含整个骨骼，以免正常组织受到不必要的放射线损伤。肿瘤大小是影响脊柱孤立性浆细胞瘤局部控制率的最主要因素，当瘤块＜5 cm时，局部控制率为100%，当瘤块＞5 cm时，局部控制率仅为38%。
对于有脊柱病变节段持续性疼痛、脊柱破坏影响脊柱的稳定性、脊髓和（或）神经根有压迫，产生相应的临床表现，外科手术治疗则是首选。其手术的目的包括彻底地切除病灶、解除脊髓和神经根受压、恢复脊柱的稳定性。根据上海长征医院的临床经验，病变节段的En-bloc切除后，在双膦酸盐的辅助作用下，早期可以不必采取进一步放疗和化疗，临床定期观测血的指标，出现向多发性骨髓瘤转变的趋势时再采取综合治疗，其临床效果是满意的。如技术上不能实施En-bloc切除，手术以后的放疗、化疗还是需要的（图21-2F）。
图21-2 T7椎体及附件浆细胞瘤（患者女性，38岁）
A. CT矢状面示T7椎体溶骨性破坏；B. CT横截面示T7椎体及附件广泛性溶骨性破坏，侵及椎旁及椎管；C. TIWI矢状面示等-低信号；D. T2WI矢状面表现为稍高信号；E. T1WI增强扫描后呈弥漫性、不均匀性强化；F. 肿瘤切除脊柱重建术后X线侧位片
五、 预后
脊椎孤立性浆细胞瘤的患者5年生存率为70%，10年生存率为40%～50%，75%的孤立性浆细胞瘤可发展成为多发性骨髓瘤，中位进展时间为2～4年。孤立性浆细胞瘤细胞的核仁和细胞未分化程度、骨髓穿刺是否存在隐匿病灶与是否进展为多发性骨髓瘤显著相关。进展为MM患者的不良预后特征为低水平非相关性免疫球蛋白、中轴骨骼相关疾病、老年人、肿瘤＞5 cm及治疗后M蛋白持续存在。有研究者发现，年龄越大并出现M蛋白的患者，其预后 越差。